2010-11-29 (art) Méditations iconoclastes sur la décision du Conseil constitutionnel du 26 nov. 2010, sur l’HDT • Par le docteur Philippe de Labriolle, psychiatre

• Pour citer le présent article : http://goo.gl/GMnVL ou http://psychiatrie.crpa.asso.fr/24

Document du lundi 29 novembre 2010
Article mis à jour le 10 février 2015

Voir aussi jpc 2010-71 qpc : sur c. const. 2010-11-26.

La décision du Conseil constitutionnel (C.C.) de déclarer, ce 26 novembre 2010, partiellement contraire à l’article 66 de la Constitution les dispositions du Code de la Santé Publique régissant l’hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) constitue pour la tradition française de la Psychiatrie publique une sanction mortifiante, mais hélas méritée.

En disposant qu’un juge doit valider la poursuite d’une H.D.T. au-delà de quinze jours d’hospitalisation, le C.C. judiciarise partiellement la privation de liberté en vue de « soins immédiats avec nécessité d’une surveillance constante », en l’absence d’une capacité éclairée du patient à donner un consentement aux soins requis par son état. Le juge prend le train en marche mais il le prend. Les modalités d’admission en H.D.T. ne sont pas modifiées. L’hospitalisation d’office (HO) reste en l’état. La contrainte aux soins, dans les formes légales, est déclarée constitutionnelle. Enfin, le contrôle judiciaire de la privation de liberté, prévu par l’article 66 de la Constitution, n’est pas tenu d’être préalable. Dont acte. En quoi le corps des Praticiens Hospitaliers est il bousculé ? Une mise en perspective s’impose.

La loi du 27 juin 1990 avait institué le double avis médical préalable à l’admission en H.D.T. On a perdu de vue que ces deux certificats préalables devaient dater de moins de 15 jours. Pourquoi concéder un tel délai pour des soins certifiés immédiatement nécessaires ? La loi antérieure, du 30 juin 1838, avait initié cette mesure, mais ne la rapportait pas à des soins immédiats. Est-ce un point de détail ? C’est en fait l’une des contradictions d’une loi mal fagotée. En cas d’urgence, prévue par l’art. L. 333-2 (chiffrage initial), la loi de 1990 prévoyait qu’un seul avis médical, même rédigé par un médecin hospitalier, suffirait. De cette libéralité réservée au « péril imminent » et « exceptionnellement », beaucoup d’hôpitaux généraux ont fait leur habitude, non sans avoir goûté, un temps, au certificat recopié mot pour mot, dédoublé donc, en signe de dérision. Pour simplifier la pratique, et du fait d’une proximité sémantique, la procédure de l’urgence a éclipsé celle de l’immédiat. Quand on s’en est rendu compte au niveau tutélaire, on pensait sans doute que la révision quinquennale y remédierait. Cela fait vingt ans que ça dure. La dualité réelle, droit du patient, devenait, de facto, facultative. Disons le autrement : Le médecin reprenait au patient ce que le Législateur lui avait attribué : Le droit à deux avis médicaux indépendants et concordants avant l’admission. L’administration fermait les yeux. Passez muscade.

Car la dualité d’avis médicaux préalables a été perçue par le corps médical, aussi bien à l’extérieur qu’à l’intérieur de l’hôpital psychiatrique, comme une méfiance à son encontre. Celui qui le nierait a, au mieux, perdu la mémoire. Du reste, comment douter que la multiplication des avis réduise la souveraineté de chacun d’eux. Craindre l’arbitraire d’un esprit indépendant, n’est ce pas tout simplement s’en méfier ? C’est, avec la pente naturelle de la facilité, la deuxième raison de l’option des formes simplifiées, à rebours de leur esprit, sans que cette pratique soit enrayée par de réels rappels à l’observance des textes.

Mais pour vraiment comprendre d’où l’on vient, il faut, là encore, se rappeler que la loi remplacée, celle du 30 juin 1838, dispensait l’hôpital, en cas d’urgence, de requérir tout certificat médical extérieur et préalable, tant en matière de placement volontaire (PV) (art. 8, titre II, section I), ancêtre de l’HDT, qu’en cas de placement d’office (PO) (art.19, titre II, section II), devenu l’H.O. C’est le certificat de 24 heures qui faisait foi. C’est un psychiatre qui tranchait, soit seul, en l’absence de certificat extérieur, soit vis-à-vis d’un confrère extra-hospitalier, non spécialiste. Personne n’était froissé. Face aux nouveautés de la loi de 90, rapidement, pour simplifier la dualité d’avis médicaux, le deuxième certificat fut systématiquement pratiqué à l’hôpital. Cette pratique créait, mais y avait on songé, la situation problématique par laquelle le certificateur interne et le praticien qui rédige le certificat de 24 h sont des collègues de travail.

Ce rappel des faits conduit aux remarques suivantes, concernant la toile de fond de la décision du 26 novembre 2010 :

— C’est le psychiatre hospitalier qui a, depuis 1838, porté, non sans fierté, la responsabilité de fait de la privation de liberté en vue des soins, comme interface technique et compétente, cheville ouvrière et légitimation d’une situation d’exception. Ses avis étaient déterminants, tant pour décider de la pertinence de l’admission, que pour la durée du séjour (sauf inertie préfectorale).

— Ce n’était pas à l’hôpital qu’il appartenait de remplir ses propres lits, ce qui avait une certaine importance avant le budget global mis en place en 1988. La loi de 1990 a donné un coup de canif dans cette disposition légale, et éthique, en prévoyant la possibilité ordinaire du deuxième certificat préalable à l’admission en interne. L’indépendance de son rédacteur allait elle de soi, là où il faudrait remplir les lits ? Convenons que c’est devenu rare.

— L’indépendance du psychiatre rédigeant le certificat de 24h est elle à l’abri des risques du désaveu d’un collègue de travail ayant justifié l’admission par le deuxième certificat, lui-même étant psychiatre, éventuellement plus expérimenté, et son propre chef de service le cas échéant ?

— Si le directeur prononçant l’admission tolère que l’exceptionnel devienne la règle, les garanties initiales introduites par la loi Évin (1990) s’estompent, nous l’avons dit plus haut. Seules subsistent les délais automatiques de caducité en cas de non-production des actes formels et de leur timing. De ce fait, les certificats légaux nécessaires à la poursuite des séjours sont toujours produits. Mais qui s’assure de la pertinence de leur contenu ? Pour n’avoir jamais été posée ou tranchée depuis des décennies par la fonction administrative compétente, cette question va être résolue désormais par voie judiciaire. Voilà le fait nouveau, depuis le 26 novembre 2010.

En ne prévoyant pas suffisamment le contrôle des droits qu’elle introduisait au profit du patient, la loi de 1990 a montré ses failles ( il y en a d’autres, notamment les sorties d’essai, alors que la surveillance constante est requise et non exercée), et ne les a pas encore corrigées. Promulguée dans un milieu hospitalier public perpétuant un peu partout une conception féodale de la sectorisation, héritée de la circulaire du 15 mars 1960, et à rebours de la loi du 31 décembre 1985 laissant un libre choix du lieu de soins, cette loi n’a pas anticipé la neutralisation des dispositions profitables, a priori, aux libertés . Ce libre choix, énoncé dans un texte de loi, c’est-à-dire d’une autorité supérieure à celle d’une circulaire, et confirmé par l’art. L. 326-1(chiffre initial) de la loi du 27 juin 1990, est neutralisé trop souvent dans les faits, ne serait ce que par défaut d’information au patient sur ce droit fondamental. Quant au contrôle exercé par les CDHP, on en rit (jaune) dans les chaumières.

L’administration hospitalière n’a pas suffisamment fait respecter les dispositions légales nouvelles, en entérinant des usages locaux. En laissant s’installer une dérive déontologique dans le contexte d’un rapport hiérarchique nouveau avec le corps médical hospitalier, introduit par la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière dans son article L. 714-12(chiffre initial), l’administration hospitalière a failli à sa mission. Pourquoi a-t-elle laissé faire ? Pondérée sur le papier « par les règles déontologiques qui s’imposent », l’autorité du directeur s’appliquait désormais à tous. Mais si le directeur a un visage et un pouvoir, quelle est le pouvoir de saisine du Conseil de l’Ordre des Médecins en milieu hospitalier public ? Choisir, contre les usages locaux déviants, l’indépendance déontologique sans obtenir pour autant le soutien directorial, c’est s’exposer au courroux de ses collègues et de l’autorité administrative, sans être certain de la puissance du soutien ordinal et juridique . Cette incertitude a été résolue, habituellement, par le choix de la sécurité, à savoir l’alliance avec la force perçue. Pourquoi le pouvoir directorial n’a-t-il pas fait respecter les textes, alors qu’il a, précisément, les pleins pouvoirs, et aussi la pleine responsabilité, sur ce terrain. Un mode de gouvernance par suspension de son bras séculier ne conduit il pas à conjecturer l’objectif de tirer parti des erreurs d’autrui, le moment venu ? En imposant le respect de ses usages, le corps médical s’est vu soutenu ; soutenu comme la corde soutient le pendu !

Pour n’avoir pas fait massivement ce choix, devenu risqué, de respecter leur engagement ordinal, c’est-à-dire d’assumer leurs devoirs, et perdu le bénéfice du capital de confiance accumulé par leurs aînés, les psychiatres hospitaliers voient s’amplifier sans cesse leur désaveu : La Psychiatrie française n’aura pas survécu en son modèle historique et pionnier, à la décision du Conseil constitutionnel, ce 26 novembre 2010. Il lui aura manqué ce que Montesquieu appelait la vertu. Sic transit gloria mundi. Quand l’éthique professionnelle régresse sous l’apparence de l’esthétique d’un savoir réservé et d’une transcendance de mirliton, c’est la modicité des services rendus et la rareté des triomphes d’une spécialité médicale sinistrée qui conduit « qui de Droit » à remettre, enfin, même avec modération, les pendules à l’heure. A défaut des succès qui se font attendre, et sans nier qu’à l’impossible nul ne soit tenu, que subsiste au moins l’habeas corpus pour le citoyen surtout si le roi est nu. Car, enfin, il faut bien le dire, si facilités et vanités régissent les formalités notoires, et ceci sans conséquence perceptible pour leurs adeptes, qui soutiendra sérieusement que les prestations secrètes ne sont pas du même métal ?

En fait, le corps médical a entraîné l’administration dans son désaveu. Une complaisance mutuelle ambiguë (le psychiatre hospitalier compétent et docile se fait rare, il ne faut pas trop le malmener) a desservi les uns et les autres, sans parler des patients. A contrario, affirmer que c’est l’administration qui a voulu la judiciarisation, c’est former l’hypothèse absurde d’un sabordage de sa part. L’analyse qui me parait la plus exacte est la suivante : C’est l’ensemble des succès liés aux contentieux individuels des internements, aux jurisprudences qu’ils ont entraînées, et à des progrès sensibles du droit positif en parallèle de ces contentieux, qui dynamise depuis quelques années un nouveau mode relationnel avec les institutions psychiatriques. Ce rapport nouveau a lui-même été patiemment construit par un milieu associatif au sein duquel d’anciens patients jouent un rôle de premier plan, tant par l’énergie militante que par une compétence juridique qui fait défaut à de nombreux juristes de métier. Les énergies individuelles ont été fédérées dans une alliance roborative et performante permettant à leurs plaintes de franchir le mur de commisération et de déni de tout abus psychiatrique derrière lequel il paraissait facile de les reléguer indéfiniment. L’administration, qui pensait disposer à son profit d’un corps médical jugulé, n’a pas enregistré la progression des succès acquis juridiquement par les patients eux-mêmes, contre toute attente il faut bien le dire. Pour avoir marginalisé ses détracteurs, et méconnu la compétence associative, l’administration a perdu la haute main. Par l’initiative d’une patiente, soutenue par une association active, dans un contexte propice, la saisine du Conseil constitutionnel met la très administrative psychiatrie publique en subordination partielle. Sur le plan symbolique, quel revanche pour les obscurs et les sans grades putatifs !

L’essentiel à considérer est le soin dispensé au malade, mais aussi le cadre relationnel et légitime de ce soin. Quelque qualité des prestations soignantes témoignera-t-elle d’une régénération morale du milieu hospitalier dans l’intérêt commun ? Je maintiens que l’Ordre des Médecins doit jouer un rôle accru en milieu hospitalier, notamment spécialisé. Il faut que la déontologie médicale soit imposée au milieu hospitalier public, et que la Droit positif en rende réel, non pas l’exigible, ce qui est déjà le cas dans le Code de la Santé Publique, mais le contrôle, dont la saisine est réservée aux Instances.

D’ores et déjà, la judiciarisation de l’internement est en marche. Une dynamique hospitalière nouvelle, rompant avec l’impunité des pratiques réputées acquises et fédératrices, et dénommées « usages locaux », a tout à gagner à adopter réellement les dispositions du Code de la Santé Publique. Sous sa forme nouvelle, le Droit positif, utilement remanié, tourne déjà la page de la non moins historique judiciarisation a postériori, trop souvent aux abonnés absents dans un passé récent. De nouvelles dispositions jurisprudentielles refondent aussi le droit de l’expertise. Des tiers qualifiés étant présents, le gain en qualité dans l’examen décisif (durée, investissement des acteurs, débat) est spectaculaire. Le Droit postule et soutient le réveil de la déontologie. Le soin dans un contexte historique de Droit restreint fut longtemps, quand il l’était, pallié partiellement par la vertu du médecin hospitalier, certes limitée par la participation effective de celui-ci au savoir-faire de son temps. L’aléatoire en la matière étant devenu contestable, il nous appartient à tous, professionnels et usagers, d’enterrer la dialectique du Droit et du Soin. Les progrès du Droit, notamment en psychiatrie, servent depuis toujours la qualité des soins appliqués au patient, ne serait ce que par la reconnaissance de sa dignité inaliénable de sujet de droits.

De tout temps, on a toujours mieux soigné celui que l’on respecte. D’autant qu’il a, désormais, les moyens juridiques de se faire respecter, si lui en reste l’énergie, qu’un soutien familial et/ou associatif peut suppléer. Que l’on se rende compte, au plus haut niveau institutionnel, de la nécessité, pour toute Civilisation, de pondérer par les progrès du Droit la jouissance obscène des rapports de dominance sans obligations corollaires est une très bonne nouvelle. Mais ne nous arrêtons pas en si bon chemin.


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