Hospimedia. Psychiatrie - Le traitement de la pair-aidance dans une future recommandation HAS provoque des remous

Publié le 06/12/23 - 17h23 - par Caroline Cordier

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Des représentants de la psychiatrie dénoncent dans une lettre ouverte au président de la Haute Autorité de santé la façon dont serait traité le sujet de la pair-aidance dans une future recommandation sur la précarité et les troubles psychiques.

Dans une lettre ouverte adressée le 1^er décembre au président de la Haute Autorité de santé (HAS) Lionel Collet (à télécharger ci-dessous), trois psychiatres impliqués dans les travaux de l’autorité dénoncent la façon dont est traité le sujet de la pair-aidance dans une future recommandation intitulée Grande précarité et troubles psychiques. Le D^r Yvan Halimi, président du comité de suivi psychiatrie et santé mentale de la HAS, le P^r Jean-Louis Senon, membre expert de la commission recommandations, pertinence, parcours et indicateurs, et le D^r Alain Mercuel, coprésident du groupe de travail sur la grande précarité et les troubles psychiques, annoncent même dans ces circonstances leur démission de ces différentes fonctions.

Un sujet « complexe » à traiter en soi

Leur critique est double, à la fois méthodologique et sur le fond : ne pas avoir traité ce sujet de la pair-aidance à la hauteur des enjeux, c’est-à-dire dans une recommandation dédiée, ainsi que ne pas évoquer les problématiques de formation et d’encadrement des pairs-aidants, alors que des dispositions législatives seraient nécessaires selon eux. « Nous nous voyons dans l’obligation de nous désolidariser auprès de vous de la recommandation grande précarité et troubles psychiques », écrivent-ils à Lionel Collet. Car, « à l’évidence, nous n’avons pas été entendus quant au traitement de la pair-aidance dans cette recommandation qui apparaît comme une véritable recommandation dans la recommandation alors que l’importance majeure de ce sujet nécessite un travail spécifique approfondi », poursuivent les signataires du courrier.

Une publication prévue début 2024

Contactée ce 6 décembre au sujet de cette lettre ouverte, la HAS indique à Hospimedia qu’elle réserve pour l’heure sa communication aux signataires du courrier. Elle indique qu’elle sera disposée à échanger avec la presse sur la teneur de cette recommandation lors de sa publication, programmée « courant janvier 2024 ». Pour l’heure, seule la note de cadrage relative à cette recommandation est en ligne, depuis septembre 2021, sur le site de la haute autorité. Selon nos informations, plusieurs versions successives de cette future publication ont été rédigées jusqu’ici.

Une première mouture de ces travaux avait suscité « des réactions très négatives d’un grand nombre de représentants des acteurs de la psychiatrie, notamment sur le traitement de la pair-aidance », signalent-ils. Cette « situation sans précédent » depuis la mise en place du comité de suivi psychiatrie et santé mentale en 2013 à propos d’une production de la HAS en psychiatrie, avait d’ailleurs conduit à organiser une réunion extraordinaire le 30 mai 2023. Il s’agissait de « s’efforcer de prendre en compte les vives réserves qui s’étaient exprimées, et ce dans un souci d’appropriation des recommandations par les acteurs de terrain ». Mais les psychiatres constatent que cela n’a pas permis de prendre en compte leurs alertes.

Ils expliquent longuement dans ce courrier que la pair-aidance en psychiatrie est « un sujet complexe qui doit être abordé de manière globale parce qu’il concerne l’ensemble des patients et pas seulement les patients en situation de grande précarité ». C’est d’ailleurs avec « cette indispensable approche globale qu’il figure au regard de son importance dans les premières priorités de notre projet de programme psychiatrie et santé mentale 2024-2029 qui vous a été communiqué », soulignent les psychiatres, insistant sur le fait que « ce sujet majeur pour l’avenir de notre discipline ne peut être traité au détour d’une recommandation ».

Nécessité d’un cadre pour la pair-aidance

Sur un sujet d’une telle importance, les recommandations sur la pair-aidance en psychiatrie et santé mentale devront faire l’objet d’un travail spécifique dédié, travail mené par un groupe dont la composition devra prendre en compte la diversité des approches, insistent-ils. Ce groupe doit être « clairement mandaté pour approfondir cette question et élaborer sans angélisme des recommandations de bonnes pratiques mesurant les bénéfices, mais aussi précisant les limites du cadre d’exercice, notamment en matière de responsabilité légale ». Car cette recommandation pourra également engager la responsabilité de la HAS en cas d’événement indésirable grave impliquant un pair-aidant, soulignent les signataires.

Et pour mener à bien ses travaux, ce groupe dédié « ne peut voir sa démarche assujettie ou en contradiction avec des recommandations préexistantes récentes de la HAS sur le même sujet, sauf à disqualifier les productions de notre institution ». Le traitement de la pair-aidance dans la recommandation à venir « ne manquera pas d’impacter très négativement la fiabilité des travaux de la HAS en matière de psychiatrie et santé mentale auprès de ces acteurs de terrain », estiment-ils, refusant par conséquent d’y apporter notre caution. Ils demandent que soit mentionnée lors de la publication de la recommandation, leur position commune exprimée via la lettre ouverte. Ils concluent en expliquant que cette situation, « qui vient malheureusement traduire un climat de travail très nouveau et inhabituel pour [eux] à la HAS » ne leur permet plus « de poursuivre utilement » leurs fonctions au sein de la haute autorité.

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La lettre ouverte [PDF]

Caroline Cordier
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Vos réactions (4)

André BITTON - Le 07/12/2023 à 20h38

M^me Céline Descamps a raison dans sa réponse en ce que ces représentants d’intérêts corporatistes ont continument agi contre ce qui allait dans le sens d’une autonomisation des personnes psychiatrisées et d’une co-gestion des prises en charge par les personnes concernées elles-mêmes.

Néanmoins une question se pose quand on sait que quelque patient de la psychiatrie qui réclame ses droits, en l’espèce ses droits de patient, est perçu au plan clinique comme étant en phase quérulente processive avec les rétorsions que cela entraîne :

qu’en est-il d’un pair-aidant professionnalisé lui-même patient qui s’aviserait de soutenir la demande du patient sur ses droits de patient auprès de l’équipe ? …

Quelles garanties pour ce néo-professionnel contre des représailles hiérarchiques allant de la placardisation (un moindre mal), au licenciement ou même à la réhospitalisation éventuellement sous contrainte ? Les antennes syndicales de l’établissement accepteraient -elles de soutenir ce néo -salarié ? …

Questions ouvertes.

André BITTON - Le 06/12/2023 à 21h31

Quoique critique sur la pair-aidance en santé mentale je trouve tout de même que cet échange avec la HAS tend à prouver que les hostilités sont ouvertes sur le plan éthique, clinique et du droit à la dignité de travailleurs des patients de la psychiatrie qui acquièrent une compétence dans l’entraide entre pairs.

Nous avons été suffisamment considérés par ces gens-là comme des infra humains dans le cadre d’un paternalisme inviable.

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Hospimedia. Des défenseurs des pairs-aidants s’alarment des critiques sur une future recommandation HAS

Publié le 11/12/23 - 16h30 - par Caroline Cordier

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Alors que plusieurs psychiatres dénoncent la façon dont serait traité le sujet de la pair-aidance dans une future recommandation sur la précarité et les troubles psychiques, des défenseurs de ces pairs montent désormais au créneau

Avant même sa publication, prévue début 2024, une recommandation de la Haute Autorité de santé provoque un vif débat. Des psychiatres ont dénoncé dans une lettre ouverte le 1^er décembre au président de la HAS Lionel Collet la façon dont serait traité le sujet de la pair-aidance dans cette future recommandation, intitulée Grande précarité et troubles psychiques (lire notre article), estimant notamment que ce type d’intervention n’était pas assez encadré. Ces derniers jours, plusieurs organisations et professionnels montent à leur tour au créneau mais cette fois-ci pour défendre l’inscription de la pair-aidance dans la future publication de la haute autorité. Ils dévoilent le 8 décembre une autre lettre ouverte (à télécharger ci-dessous). Elle est notamment cosignée par le président de l’Association des établissements du service public de santé mentale (Adesm) Pascal Mariotti, la présidente de l’Union nationale des familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (Unafam) Marie-Jeanne Richard, le président de l’Association nationale des responsablès qualités en psychiatrie (ANRQ-Psy) Laurent Beaumont, et une vingtaine d’autres professionnels.

Inquiétudes et indignation

« Nous avons pris connaissance avec beaucoup d’inquiétude et d’indignation du courrier conjoint des [psychiatres] Drs Yvan Halimi et Alain Mercuel et du P^r Jean-Louis Senon », écrivent-ils au président de la HAS. Les signataires du premier courrier « récusent l’inscription de la pair-aidance dans la recommandation Intervenir auprès des personnes en situation de grande précarité présentant des troubles psychiques validée par le collège de la HAS en date du 30 novembre dernier », poursuivent les représentants de l’Adesm, de l’Unafam et de l’ANRQ-Psy. Ces derniers indiquent avoir sollicité l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques sur les pratiques orientées rétablissement (dont la pair-aidance) auprès de la HAS depuis plusieurs années en tant que membres du comité de suivi sur la psychiatrie et la santé mentale (lire l’encadré ci-dessous).

Réformer le comité psychiatrie ?

Les positions discordantes qui s’expriment autour de cette recommandation montrent une ligne de fracture au sein du comité de suivi sur la psychiatrie et la santé mentale de la HAS. En effet, la première lettre ouverte (opposée au traitement de la pair-aidance dans cette publication portant sur la précarité) a été cosignée par le D^r Yvan Halimi, président du comité de suivi, le P^r Jean-Louis Senon, membre expert de la commission recommandations, pertinence, parcours et indicateurs à la HAS, et le D^r Alain Mercuel, coprésident du groupe de travail sur la grande précarité et les troubles psychiques. Tous trois ont démissionné. Les trois initiateurs de la seconde lettre ouverte (Pascal Mariotti, Marie-Jeanne Richard et Laurent Beaumont) sont tous trois membres du comité de suivi. Ils indiquent au président de la HAS être à sa disposition pour « réfléchir […] à une évolution de la composition du comité de suivi […] qui permette une représentation des acteurs plus en phase avec la réalité des évolutions et des transformations […] sur le terrain en psychiatrie, loin des conservatismes exprimés ». Il importe notamment que cette instance fasse une place aux pairs-aidants, précisent-ils.

« Quoiqu’en disent aujourd’hui [Yvan Halimi et Alain Mercuel et Jean-Louis Senon] l’élaboration de telles recommandations, […] a toujours été écartée par ces mêmes acteurs sur des motifs peu clairs mais relevant globalement d’une disqualification a priori de ces pratiques », affirment-ils. Il ne leur semble donc « aujourd’hui pas entendable de renvoyer la référence à la pair-aidance à de futurs travaux, dont on pressent au vu des présupposés énoncés dans le courrier qu’ils n’aboutiront pas rapidement ». Une telle demande relève d’une « posture dilatoire », estiment Pascal Mariotti, Marie-Jeanne Richard et Laurent Beaumont, arguant que « des recommandations sur la pair-aidance en santé mentale seront utiles et nécessaires » et devront par ailleurs être « évolutives et flexibles, à l’instar d’une pratique en construction et qui le sera encore pendant de nombreuses années ».

Un débat désormais clos ?

Pour les représentants de l’Adesm, de l’Unafam et de l’ANRQ-Psy, le débat contradictoire a désormais « eu lieu » et il faut maintenant que « le processus démocratique suive son cours, avec la publication de la recommandation dans sa version validée par le collège ». Ils tiennent pour finir à affirmer leur « plein soutien au mandat de la HAS sur la production de recommandations de bonnes pratiques conformes aux connaissances scientifiques actualisées » et aux « attentes des personnes ». « Nous le devons aux patients, à leurs proches et à l’ensemble des professionnels engagés pour une psychiatrie moderne », concluent-ils.

Dans la première lettre ouverte, les psychiatres disaient pourtant considérer que la pair-aidance constituait pour les années à venir un levier majeur d’amélioration de la qualité des soins en psychiatrie. Ils relevaient néanmoins la complexité du sujet et exprimaient auprès de la HAS une critique double, à la fois méthodologique et sur le fond. D’une part ne pas avoir traité ce sujet de la pair-aidance à la hauteur des enjeux, c’est-à-dire dans une recommandation dédiée, et d’autre part ne pas évoquer les problématiques de formation et d’encadrement des pairs-aidants, alors que des dispositions législatives seraient nécessaires selon eux, au vu des enjeux médico-légaux. Ils soulignaient notamment que « si l’éclairage qu’apporte l’expérience vécue par ces patients peut s’avérer des plus précieux, c’est à la condition essentielle que leur vulnérabilité psychique particulière, inhérente à leur pathologie, ne fasse pas l’objet d’instrumentalisation par les autres acteurs du champ de la santé mentale (notamment par un paternalisme médical), d’endoctrinement voire d’emprise sous l’influence d’organisations sectaires ».

Des pairs-aidants défendent leur rôle

Ce dernier passage fait vivement réagir un groupe d’une dizaine de pairs-aidants se présentant comme « un collectif […] attaché à la valorisation [de ce] métier en devenir ». Ils ont adressé le 11 décembre un courrier à Lionel Collet, présenté également comme une lettre ouverte (à télécharger ci-dessous), cosigné par une trentaine d’autres pairs-aidants et soutenue par des représentants de l’Adesm, de l’Unafam, de Santé mentale France et des psychiatres.

Ce collectif se dit « d’accord sur le fait que la pair-aidance mériterait un sérieux travail pour définir le périmètre de son activité et de lui créer un cadre légal propre ». Mais ses membres tiennent à souligner « qu’en tant que pair-aidant, [ils sont] des professionnels de santé (psychique, addictologique, somatique et/ou sociale) et non pas des usagers » et jugent « crucial de rappeler que [leur] vulnérabilité psychique est rattachée à [leur] vie privée ». Avant de longuement décrire leurs pratiques, ils rappellent qu’ils ne doivent pas être confondus avec des représentants d’usagers, « qui sont essentiels mais qui ont une autre fonction ».

« Le pair-aidant ou le médiateur en santé pair est une personne avant tout, rétablie et qui a le recul nécessaire sur son parcours, pour ne pas se mettre en difficulté », écrivent-ils, soulignant que leurs expériences de vulnérabilité ouvrent « un espace auquel les professionnels n’avaient pas accès ». Dans cet espace apparaît « la complémentarité avec l’ensemble des professionnels et nous le revendiquons afin d’améliorer l’accès à des soins de qualité », poursuivent-ils, se disant « fiers de [leur] valeur ajoutée ».

Liens et documents associés
— La lettre du collectif de pairs-aidants [PDF]
— La lettre Adesm-Unafam-ANRQ-Psy [PDF]

Caroline Cordier
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