Observations du CRPA sur le projet de recommandation de la HAS sur l’isolement et la contention en psychiatrie générale

CRPA - Cercle de Réflexion et de Proposition d’Actions sur la psychiatrie
Association régie par la loi du 1^er juillet 1901 | Réf. n° : W751208044
Président : André Bitton | 14, rue des Tapisseries, 75017, Paris.
Pour nous contacter : https://psychiatrie.crpa.asso.fr/?p…

André Bitton.

Paris, le 10 janvier 2017.
 

N.B. : Les auteurs de ces observations sont : M^e Raphaël Mayet, avocat au Barreau de Versailles, le D^r Mathieu Bellahsen psychiatre des hôpitaux, et André Bitton, président du CRPA.
 

1. - Position de principe

Nous avons exposé succinctement notre point de vue dans nos revendications sur le champ de la contrainte psychiatrique rendues publiques le 20 avril 2012 lors d’une conférence de presse inter-organisations à propos de la décision n°2012-235 du Conseil constitutionnel du même jour sur la base d’une question prioritaire de constitutionnalité posée par notre association, censurant des dispositions de la loi du 5 juillet 2011 sur les soins psychiatriques.

Notre position, s’agissant de la problématique de l’isolement – contention, était la suivante :

Nous sommes pour l’interdiction de la contention des patients en psychiatrie.

Nous sommes par ailleurs pour que les mesures de mise à l’isolement prêtent lieu à une décision administrative opposable. Ce qui implique que de telles décisions soient formalisées et soient notifiées aux personnes concernées avec une due indication des voies et délais de recours contre ces mêmes mesures.
 

2. - Position pragmatique compte tenu de l’état de fait

Dans les faits, compte tenu de la généralisation, depuis une dizaine d’années de la pratique combinée de la mise à l’isolement avec contention, nous nous sommes prononcés pour que ces décisions revêtent la forme d’une décision administrative qui soit opposable, et qui prête lieu à une notification à la personne concernée, avec une indication écrite de ses droits et voies de recours.
 

3. - A propos de l’état de fait actuellement prévalent au regard d’un état du droit

Actuellement, une ordonnance de la Cour d’appel de Versailles, R.G. n° 16/07393, du 24 octobre 2016, devenue définitive faute de pourvoi en cassation de la Préfecture des Hauts-de-Seine, peut servir de guide jurisprudentiel, en ce qu’elle déclare compétente à connaître de la contestation d’une mise à l’isolement long cours, le juge judiciaire – en l’espèce le juge des libertés et de la détention – au titre de l’article 66 de la Constitution qui fait du juge judiciaire le garant des libertés individuelles.

En l’occurrence le président délégué de la Cour d’appel de Versailles a donné mainlevée de la mesure de soins sur décision du représentant de l’État au cours de laquelle s’était exercée la mise à l’isolement de l’intéressé au motif que la Préfecture, comme d’ailleurs l’établissement psychiatrique concerné, ne rapportaient pas la preuve que la mise à l’isolement sur plusieurs mois du patient avait été effectuée conformément aux prescriptions de l’article L 3222-5-1 du code de la santé publique, introduit par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé. Cet article a introduit une traçabilité de ces pratiques, ainsi que le fait que celles-ci ne puissent avoir cours qu’en dernier recours, sur une « décision » d’un psychiatre de l’établissement (une telle « décision » d’un psychiatre hospitalier nous semble d’ailleurs entraîner en droit l’existence d’une décision implicite du directeur de l’établissement).

Certes il ne s’agit que d’une décision d’une cour d’appel, mais elle vient confirmer une orientation de la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l’homme. Or, l’état du droit français sur de telles questions reste en-deçà des standards internationaux et en particulier de ceux de la Cour européenne des droits de l’homme.

S’agissant du projet de recommandation de votre Haute autorité, et sauf meilleure lecture, il n’apparaît pas, selon nous, que ces recommandations, en l’état actuel de la rédaction de ce projet, tirent les conséquences de l’arrêt n°75450/12, M. S. C/ Croatie du 19 février 2015, pris par la Cour européenne des droits de l’homme pour violation de l’article 3 de la Convention (traitement inhumains et dégradants). Certes cette décision n’est à ce jour disponible qu’en anglais, mais on doit néanmoins considérer que la Croatie a bel et bien fait l’objet d’une condamnation au regard du placement à l’isolement pendant 15 heures d’une personne hospitalisée, au motif que celle-ci n’a pas pu bénéficier de garanties procédurales suffisantes.

Ces garanties étant ici entendues comme des possibilités effectives et efficaces, pour la personne placée en isolement (a fortiori si elle est également placée sous contention), qui lui permettent de contester une telle mesure. Cela implique nécessairement que les personnes placées sous de telles mesures doivent se voir ouvrir des voies de recours juridictionnelles ainsi que l’assistance d’un avocat.

Dans le cadre actuel de la législation applicable en France, le seul contrôle procédural systématique est celui du juge des libertés et de la détention à 12 jours puis à 6 mois. Il n’apporte à cet égard pas les garanties procédurales suffisantes pour prévenir du risque d’arbitraire de ce type de mesures utilisées de façon très inégale en France.
 

4. - Propositions

Afin de garantir la France contre des condamnations à répétition pour traitements inhumains et dégradants, il serait a minima opportun que, par voie législative ou réglementaire, le juge des libertés et de la détention soit rendu compétent pour statuer sur des contestations de mise à l’isolement – contention lors du contrôle de plein droit des mesures d’hospitalisation sans consentement à temps complet, mais aussi à l’occasion de saisines facultatives en-dehors des contrôles obligatoires.

Il serait également opportun que soit institué, par voie législative, qu’au-delà d’une certaine durée de mise à l’isolement – contention en continu (par exemple 5 jours), il y ait un contrôle juridictionnel obligatoire opéré par un juge des libertés et de la détention, avec assistance obligatoire de la personne isolée avec ou sans contention, par un avocat ou une personne de confiance. Cela correspondrait à une judiciarisation de la poursuite d’une mise à l’isolement – contention au-delà d’une durée de 5 jours.

Dans l’attente d’une telle régularisation de la situation des institutions psychiatriques françaises au regard des normes de la Cour européenne des droits de l’homme sur ce sujet, votre Haute Autorité peut instituer, dans le cadre de la recommandation ici discutée que toute mise à l’isolement avec ou sans contention devant durer plus de quelques heures, prête lieu à une notification écrite à la personne concernée de cette décision, en tant que décision administrative écrite et motivée, avec indication de ses droits et voies de recours, accompagnée d’une information délivrée à la personne de confiance désignée par l’intéressé de sorte que cette personne de confiance puisse servir de porte-parole au patient concerné, et s’il y a lieu, organiser sa défense.
 

5. - Sur la formation des personnels des services hospitaliers psychiatriques

Tout d’abord se pose une question de terminologie. Il serait plus adéquat de parler de « désamorçage » d’une situation clinique critique, plutôt que de « désescalade », ce dernier terme renvoyant de façon ennuyeuse aux problématiques liées au terrorisme, ce qui ne correspond pas, en général, aux situations en unités psychiatriques.

Assurer dans les unités de soins en milieu fermé un nombre suffisant de personnels serait hautement nécessaire afin de limiter le recours aux pratiques d’isolement – contention. Cela suppose de recruter des personnels en nombre suffisant, mais aussi de former les personnels de l’ensemble de la chaîne hiérarchique d’une structure psychiatrique à une approche humaniste et relationnelle des patients, et non – ainsi que tel est le cas très massivement actuellement – de continuer dans le sens d’une gestion routinière et bureaucratique, dans le cadre d’une conception purement symptomatologique et neurobiologique des troubles mentaux.

En effet, le recours fréquent à l’isolement témoigne souvent de la difficulté d’un patient à rompre l’isolement entre lui et l’équipe soignante. Une équipe qui s’isole des patients les isole plus facilement. On ne voit que trop des personnels des unités psychiatriques claquemurés dans le bureau infirmier, rejetant tout contact avec les patients, et en cas de demandes réitérées de certains patients, placer ceux-ci en chambre d’isolement avec contention, afin de se débarrasser d’eux et de leurs demandes. De telles conduites devraient être strictement interdites et être passibles d’un envoi en comparution du personnel concerné devant le conseil de discipline de l’établissement.

Il serait idéal de favoriser dans la pratique quotidienne des équipes qui interviennent dans les unités hospitalières psychiatriques, des entretiens infirmiers anxiolytiques. Il s’agirait ainsi de former les soignants en psychiatrie à la contenance relationnelle, et à favoriser les espaces partagés entre patients et soignants, par exemple les réunions soignants – soignés, pour évoquer et reprendre les faits marquants. Il ne suffit pas de reprendre uniquement avec le patient, il faut également travailler l’ambiance générale du lieu de soin pour qu’elle soit accueillante et non hostile.
 

6. - Sur les recommandations elles-mêmes

Une protocolisation importante de la mise en isolement – contention telle que le projet de recommandation de votre Haute Autorité l’a développée, n’appelle pas d’observations spéciales de notre part, sauf les observations générales qui précèdent. En effet selon nous la moindre des choses est que les pratiques d’isolement – contention soient fortement encadrées et protocolisées.

Hospimedia - La HAS finalise des fiches de surveillance de contention et isolement pour psychiatres et soignants

Publié le 13/01/17 - 18h29 | Par Caroline Cordier

Source (site internet d’Hospimedia) : http://www.hospimedia.fr/actualite/…

Dans le cadre de recommandations de bonnes pratiques sur la contention et l’isolement en psychiatrie générale que la Haute Autorité de santé (HAS) est en train de finaliser, cette dernière propose la création de fiches détaillées de surveillance de ces mesures « de dernier recours », qui devront être renseignées par les psychiatres et infirmiers.

La Haute Autorité de santé (HAS) met la dernière main actuellement sur un guide de recommandations de bonnes pratiques relatives à l’isolement et à la contention en psychiatrie. La finalité est d’améliorer la prise en charge des patients et la qualité des soins, de veiller au respect de leurs droits fondamentaux en « encadrant fortement ces pratiques », explique la HAS dans un document de travail avancé sur ces recommandations, qu’Hospimedia a pu consulter. Ce document concerne les services de psychiatrie générale, rappelle la HAS. « Compte tenu des particularités cliniques et de fonctionnement des unités pour malades difficiles (UMD), une réflexion spécifique doit être menée » sur la mise en œuvre de ces recommandations, précise-t-elle. La HAS délivre ici et/ou rappelle notamment quelques « messages clés » aux professionnels de la psychiatrie. Elle indique que « l’isolement et la contention mécanique sont des mesures de protection limitées dans le temps pour prévenir une violence imminente sous-tendue par des troubles mentaux ». Elles s’nscrivent dans le cadre d’une démarche thérapeutique et ne doivent « être utilisées qu’en dernier recours après échec des mesures alternatives de prise en charge ». Elles sont réalisées sur décision d’un psychiatre, d’emblée ou secondairement, souligne la HAS, précisant que seuls les patients faisant l’objet de soins psychiatriques sans consentement peuvent être isolés.
 

Une surveillance « régulière et intensive » des mesures

La haute autorité ajoute que « ces mesures ne peuvent avoir lieu que dans un espace dédié avec des équipements spécifiques » et que la contention mécanique ne peut s’exercer que dans le cadre d’une mesure d’isolement. Par ailleurs, elle indique qu’une fiche particulière de prescription du suivi de la décision s’inscrit dans le dossier du patient. « Ces mesures nécessitent une prise en compte systématique de l’état clinique somatique », poursuit-elle. Il est « indispensable, au moment de la mise en place [de ces mesures], de donner au patient des explications claires concernant les raisons » de celles-ci et les critères qui en permettraient la levée. D’autre part, l’isolement et la contention « doivent être levés, sur décision médicale, dès que leur maintien n’est plus cliniquement justifié ». La HAS signale en outre qu’il est « souhaitable d’aménager des espaces d’apaisement, comme alternative à l’isolement ». Enfin, après la levée de toute mesure, « une reprise des conditions qui y ont conduit et une réflexion doivent être menées d’une part avec le patient et d’autre part en équipe ». L’établissement devra plus globalement mener « une réflexion visant à améliorer les conditions de prise en charge et à limiter les mesures d’isolement et de contention dans le cadre de sa politique d’amélioration de la qualité des soins ». La HAS spécifie qu’aucune mesure d’isolement ou de contention « ne peut être décidée par anticipation en »si besoin« » et souligne que ces mesures sont « assujetties à une surveillance régulière et intensive suivant la prescription médicale ». Sur ce point précis, elle propose donc deux fiches types de surveillance, à renseigner par les soignants et les psychiatres.
 

Des fiches détaillées pour le suivi des mesures

La HAS détaille plusieurs fiches particulières par type de prescription du suivi de la décision (l’une pour la contention et l’autre pour l’isolement) à inscrire dans le dossier du patient et comportant notamment :

— l’identité du patient ;
— l’identité du médecin/psychiatre prescripteur ;
— la date et l’heure de début et de fin de la mesure ;
— le nom de l’unité, les modalités d’hospitalisation ;
— le motif de la mise en isolement ou de la contention, les risques de violence envers autrui ou envers lui-même clairement notifiés ;
— les troubles et antécédents (somatiques et psychiques) présentant un risque particulier ;
— des éventuelles précisions « sur ce qui a été vainement mis en œuvre préalablement afin de justifier que la mesure est bien prise en dernier recours » ;
— la recherche de contre-indications à la mesure ;
— les modalités de dispensation du traitement médicamenteux privilégiant une voie per os chaque fois que possible, en situation d’urgence, en complétant la fiche de traitement ;
— les modalités de surveillance adaptées à l’évaluation des risques somatiques et psychiques ;
— en cas de contention, les consignes devant permettre au patient de manger, de boire, d’aller aux toilettes ou de se laver clairement notifiées ;
— une grille de surveillance (psychique/physique) infirmière du patient.
 

Des mesures limitées dans le temps

La haute autorité recommande que l’indication de la contention soit limitée à 6 heures et celles de l’isolement soit à 12 heures. Si l’état de santé le nécessite, la décision et la fiche de prescription de ces mesures devront être renouvelées, dans les 6 heures (contention) ou dans les 12 heures (isolement). En cas de prolongation, les décisions et les fiches de prescription devront être « renouvelées toutes les 24 heures en concertation avec l’équipe pluridisciplinaire ». L’équipe « réévalue l’état clinique et peut solliciter le psychiatre pour la levée de la mesure à tout moment ». Les contentions mécaniques de plus de 24 heures et les isolements de plus de 48 heures « doivent être exceptionnels ». Enfin, dans tous les cas, le patient doit bénéficier au minimum de deux visites médicales par 24 heures, permettant de réévaluer son état somatique et psychique. Chaque examen ou surveillance devra être consigné dans le dossier du patient où « une fiche peut être identifiée stipulant le nom du soignant, la date et l’heure ainsi que les examens ou surveillances effectués ». Enfin, plus globalement, la HAS relève que la mise en œuvre de ces recommandations nécessite donc une mobilisation des moyens (ressources humaines, formation, supervision, etc.) dont les établissements doivent être pourvus, et enjoint les autorités sanitaires à les accompagner dans ce sens, notamment en matière de formation des professionnels.
 

Des notifications écrites au-delà des obligations légales en vigueur

Avec ces fiches types, la HAS propose une protocolisation accrue qui renforce la traçabilité (donc facilite l’opposabilité en droit) de telles mesures et va au-delà des obligations légales en vigueur — même si celles-ci représentaient déjà une avancée en matière de traçabilité. Pour rappel, la loi de Santé a modifié le Code de la santé publique (CSP) afin de prévoir désormais la tenue d’un registre dans les établissements de santé autorisés à hospitaliser sans consentement. Ce registre doit mentionner « le nom du psychiatre ayant décidé cette mesure, sa date et son heure, sa durée et le nom des professionnels de santé l’ayant surveillée ». Le CSP ne renvoie pas, pour l’heure, à un décret pour plus de précisions sur le suivi écrit de la mise en œuvre de ces mesures par les professionnels de santé. Mais les recommandations de la HAS peuvent avoir valeur réglementaire, selon une décision du Conseil d’État du 27 avril 2011.

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