Actualités Sociales Hebdomadaires — 2012-12-28

Numéro 2789 du 28/12/2012, pages 7 et 8.

Source : http://www.ash.tm.fr/consultation/c…

2012-12-19 Rapport du sénateur UMP Alain Milon

Sur la prise en charge psychiatrique (synthèse)

Un rapport sénatorial recommande d’inclure la psychiatrie dans la prochaine loi de santé publique

De Lydia Laga

« Peu de sujets ont fait l’objet d’autant de rapports parlementaires, de juridictions et corps de contrôles et de comité d’experts », souligne la commission des affaires sociales du Sénat dans un rapport adopté le 19 décembre et portant lui aussi sur la psychiatrie (1). On compte en effet environ 20 rapports sur cette thématique en dix ans (2). Leurs propositions sont quasi-identiques et « pourtant presque aucune des décisions préconisées n’a été prise ».

2012-12-19 Rapport du sénateur UMP Alain Milon

sur la prise en charge psychiatrique (intégral)

Pour le rapporteur (UMP) Alain Milon (3), l’essentiel de la politique menée en matière de psychiatrie et de santé mentale repose aujourd’hui sur des plans gouvernementaux, le dernier couvrant la période 2011-2015(4). Rappelons que la dernière réforme en date — la loi du 5 juillet 2011 — a plus particulièrement porté sur les soins sans consentement (5).

« Il faut incontestablement une nouvelle impulsion politique », plaide le sénateur. Il recommande ainsi d’intégrer la lutte contre les troubles mentaux dans la prochaine loi de santé publique — promise par le président de la République pour 2013 — et d’organiser une concertation avec l’ensemble des praticiens et les associations représentant les malades et leurs familles afin de favoriser« des choix clairs et acceptables pour tous sur l’avenir du secteur et de la coordination des soins ». Il préconise aussi de développer des réseaux de soins en psychiatrie, d’intégrer un conseil des familles et des usagers à l’organisation des établissements psychiatriques, d’instaurer des « case managers » non médecins chargés du suivi d’un patient dans son parcours tant sanitaire que médico-social, ou encore de fixer avec la Haute Autorité de santé un calendrier pour l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques.

D’une façon générale, Alain Milon estime qu’il faut une évaluation plus juste de la prévalence des troubles mentaux afin de mieux les détecter et de traiter ceux qui sont avérés. À ce titre, il remet en cause « la popularité actuelle du concept de santé mentale » qui s’inscrit dans une « vision globalisante et socialisante de la santé ». En effet, rappelle-t-il, selon la définition de l’Organisation mondiale de la santé, « la santé mentale est un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et contribuer à la vie de sa communauté ». Dans ce cadre, « la notion de santé mentale tend (…) à se confondre avec la capacité à mener une vie sociale » alors que « la psychiatrie et les psychiatres n’ont pas vocation à traiter l’ensemble du mal-être social », estime le sénateur. Il dénonce plus particulièrement l’extension du concept de santé mentale aux troubles du comportement dès le plus jeune âge, qui entraîne notamment « l’encombrement croissant des consultations en psychiatrie » au détriment de la prise en charge rapide des malades les plus lourds.

Enfin, le rapport appelle à « donner au système existant les moyens de fonctionner », à « dépasser l’urgence » et à « définir une stratégie globale permettant de mettre en adéquation les moyens de l’hospitalisation psychiatrique et ses missions ». D’autres recommandations portent sur la formation des médecins et sur la recherche.
 

Notes

(1) Rapport n° 249 — Prise en charge psychiatrique des personnes atteintes de troubles mentaux — Disponible sur www.senat.fr.

(2) En 2011, par exemple, ceux de lIinspection générale des affaires sociales, du Haut Conseil de la santé publique et de la Cour des comptes — Voir ASH n° 2712 du 3-06-11, p. 5, n° 2735 du 2-12-11, p. 10 et n° 2738 du 23-12-11, p. 10.

(3) Alain Milon est également l’auteur d’un rapport sur la psychiatrie en 2009 — Voir ASH n° 2612 du 5-06-09, p. 17.

(4) Voir n° 2749 du 2-03-12, p. 5.

(5) Voir le numéro juridique des ASH "Les soins psychiatriques sans consentement" — mars 2012.

HOSPIMEDIA — 2012-12-24

Psychiatrie. Onze propositions sénatoriales pour améliorer la prise en charge de la santé mentale

Source : http://abonnes.hospimedia.fr/articl…

Un rapport du sénateur Alain Milon sur la prise en charge psychiatrique des personnes atteintes de troubles mentaux préconise notamment de mieux organiser les soins somatiques, d’élaborer des recommandations de bonnes pratiques et de traiter de l’avenir du secteur dans la prochaine loi sur l’accès aux soins.

Réunie le 19 décembre, la commission des Affaires sociales du Sénat a examiné un rapport d’information du sénateur UMP du Vaucluse, Alain Milon, relatif à "la prise en charge psychiatrique des personnes atteintes de troubles mentaux", rendu public le 21 décembre. Dans ses conclusions, le sénateur, par ailleurs vice-président de la commission, émet onze propositions afin d’améliorer cette prise en charge dans un contexte de "remise en cause de la psychiatrie" et alors que se prépare une future loi sur l’accès aux soins annoncée par la ministre de la Santé, Marisol Touraine (lire notre sujet du 07/09/2012 et notre sujet du 23/11/2012).

Nouvelle "impulsion politique" requise

"Malgré une actualité souvent tragique et une vingtaine de rapports publiés depuis dix ans, la psychiatrie française n’a été abordée par la loi que sous l’angle de la dangerosité des malades, optique restrictive que la commission des affaires sociales avait regrettée", a-t-il souligné en préambule, faisant allusion à la loi du 5 juillet 2011, qui doit faire l’objet d’une révision législative en 2013 (lire notre analyse du 04/10/2012 et notre sujet du 25/09/2012).

Il reconnaît qu’un nouveau plan Psychiatrie et santé mentale (2011-2015) a été élaboré (lire notre sujet du 23/02/2012) mais a déploré en commission que "malgré nos demandes répétées, aucune concertation nationale avec les acteurs [de ce champ sanitaire] (…) n’a été engagée ni aucun projet de loi relatif à la santé mentale".

"Il faut incontestablement une nouvelle impulsion politique sur ce sujet", appuie-t-il en introduction de ce rapport, pour lequel ont été auditionnés une trentaine de psychiatres, hospitaliers et libéraux, membres de sociétés savantes et représentants des usagers.

Pas de loi de santé mentale "spécifique"

Parmi ses recommandations figurent l’intégration de "la lutte contre les troubles mentaux à la prochaine loi de santé publique" plutôt que celui d’une loi de santé mentale spécifique.

Il explique que "peu de mesures législatives sont nécessaires mais elles doivent être rapides et la possibilité qu’une loi de santé mentale trouve sa place dans le calendrier parlementaire est incertaine", estime-t-il. Le sénateur indique craindre que "les difficultés qui ont corseté les initiatives du précédent gouvernement n’entravent l’action du nouveau" s’il faisait le choix d’une loi spécifique, pourtant souhaitée par certains acteurs de la discipline (lire notre sujet du 18/11/2012, du 18/04/2012 et du 06/09/2012) .

"Les acteurs de la prise en charge des troubles mentaux ne sont absolument pas d’accord entre eux et le rapprochement des points de vue sera particulièrement ardu", estime-t-il. "Aucune proposition dans le domaine de la prise en charge psychiatrique, excepté l’augmentation des moyens, ne peut être formulée sans déclencher des protestations et des campagnes d’opinion qui garantissent le maintien du statu quo", poursuit le sénateur.

Ce choix d’intégrer les mesures dans une loi de santé publique est également guidé par le fait que "la psychiatrie a plus souffert que bénéficié de son isolement par rapport aux autres spécialités médicales". De plus, "de très nombreux professionnels ont insisté en audition" sur le fait que les critères d’évaluation de la psychiatrie ne sont pas différents de ceux qui s’appliquent à la recherche et à l’activité des autres disciplines, explique Alain Milon.

Quel avenir pour la sectorisation ?

Il préconise également d’organiser une concertation avec l’ensemble des praticiens et les associations représentant les malades et leurs familles pour que "la prochaine loi sur l’accès aux soins comporte des choix clairs et acceptables pour tous sur l’avenir du secteur et de la coordination des soins". Le sénateur souligne à ce propos qu’un "problème peu connu des acteurs est la disparition de la base juridique du secteur psychiatrique qui n’est plus défini dans le code de la Santé publique". "Cette situation, source de confusion alors que le secteur demeure le cadre de l’action de terrain, n’est plus tenable et seule une solution concertée peut permettre d’y remédier", estime le rapporteur.

La mise en place d’un programme de développement des réseaux de soins en psychiatrie est également recommandée. "Que ce soit en matière de recherche ou de prise en charge, [ces] réseaux de soins sont très innovants, [mais] comme tous les réseaux de soins, ils se heurtent à la difficulté à mobiliser des ressources", pointe-t-il. Il prône par ailleurs la mise en place de "case managers" non-médecins chargés du suivi d’un patient dans son parcours" de soins afin de surmonter "les cloisonnements persistants entre hôpital et ville, médecine et médico-social". Enfin, il recommande d’intégrer un conseil des familles et des usagers à l’organisation des établissements psychiatriques.

Des consultations somatiques systématiques dans les hôpitaux spécialisés
Alain Milon insiste en outre sur le "point essentiel" qu’est l’organisation de la prise en charge somatique des personnes atteintes de troubles mentaux, qui "justifie l’inscription des problématiques liées à la psychiatrie dans la loi [dans le volet de la] santé mentale". Il rappelle que l’espérance de vie de cette population est inférieure de vingt ans à celle de la population générale en partie en raison des nombreuses comorbidités associées (addictions, etc.) et des effets secondaires des traitements et prône un suivi par une équipe "pluri-professionnelle et pluridisciplinaire", cependant "difficile à mettre en œuvre".

La difficulté d’accès de ces patients aux soins de médecine générale ne doit pas non plus être sous-estimée, souligne-t-il, estimant que "des consultations somatiques systématiques pourraient être conduites dans les établissements psychiatriques". Le développement de services de psychiatrie dans les hôpitaux généraux depuis les années 1970 favorise la prise en charge complète des patients, rappelle le sénateur, mais par ailleurs, "de fait, seuls 40 % des établissements psychiatriques d’Île-de-France seraient, à l’heure actuelle, capables d’assurer la prise en charge somatique des patients". Il estime ainsi que pourrait être envisagée la constitution de services de médecine générale au sein de ces établissements.

Orientations "personnelles" des chefs de CHU sur les formations

Le rapporteur préconise aussi de fixer avec la Haute Autorité de santé (HAS) un calendrier de réunions de consensus aboutissant à l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques, alors que "des écarts de prise en charge [sont] de plus en plus mal compris par les malades et les familles". Il entend en outre que soit "garanti un tronc commun de la spécialisation" en psychiatrie assurant la formation à l’ensemble des techniques de prise en charge.

"La régionalisation actuelle des spécialisations en psychiatrie renforce le poids des orientations personnelles des chefs de services de CHU", estime-t-il, ajoutant que les étudiants en psychiatrie sont "légitimement attachés à la possibilité de pouvoir déterminer par eux-mêmes" quelle formation ils souhaitent suivre mais qu’ils doivent être formés à l’ensemble des prises en charge. "La commission regrette donc que l’idée de porter de trois à cinq ans la formation générale en psychiatrie ait été abandonnée et que la création de deux nouveaux diplômes d’études spécialisées, outre la pédopsychiatrie, en soit encore à l’état de projet", écrit-il.

Agence centrale de recherche et formation des généralistes

Enfin, il préconise d’assurer le financement des projets de recherche en psychiatrie par une agence centrale sur le modèle de l’Institut national du cancer (INCA) et pointe ce que la Cour des comptes (lire notre sujet du 24/11/2011) décrit comme principale difficulté "la sous-dotation persistante de la recherche" qui ne reçoit qu’à peu près 3% des crédits publics de recherche en santé.

Le renforcement de la formation continue des pédiatres et des médecins généralistes pour leur permettre de rapidement prendre en charge les cas de dépression et détecter les troubles psychiatriques (lire aussi notre sujet du 29/11/2012) est également mis en avant, ainsi que la mise en place d’un observatoire des suicides rattaché à l’Institut national de veille sanitaire (INVS). Le sénateur rappelle notamment qu’au cours des cinq dernières années, 80 % des médecins généralistes ont été confrontés à la tentative de suicide et près de la moitié à un suicide, selon une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) datée de septembre 2012.

À l’issue d’une présentation abordant nombre de problématiques (rétablissement d’une spécialisation des infirmiers en psychiatrie, suivi tarifaire des activités, démographie médicale…) selon le compte rendu du débat des parlementaires en commission des Affaires sociales, ceux-ci ont souligné tout l’intérêt de ce rapport. La présidente de la commission, Annie David, sénatrice (CRC, Isère) assurant pour sa part qu’elle ferait en sorte "avec les différents groupes, qu’il aboutisse [à l’avenir] à des mesures législatives".

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Position du Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux (SPH) sur le rapport Milon - 2013-01-08

Les vœux de 2013 du nouveau rapport Milon pour la psychiatrie
 

COMMUNIQUÉ DU 8 JANVIER 2013

Source (site du SPH) : http://www.sphweb.info/spip.php?art…
 

par Isabelle Montet (vice-présidente du SPH), et Jean-Claude Penochet (Président du SPH).
 

Fin décembre, la commission des affaires sociales du Sénat a décidé de se pencher sur la psychiatrie. De quoi faire espérer à la discipline une meilleure année 2013 que les millésimes antérieurs qui ont conduit, contre l’avis de la majorité des usagers et des professionnels, à la réforme des soins sans consentement de 2011.

Espoir qu’il faut immédiatement pondérer lorsqu’on se souvient, comme le rappelle lui-même le sénateur Milon, que ce nouveau rapport « sur la prise en charge psychiatriques des personnes souffrant de troubles mentaux » a été précédé d’une vingtaine d’autres au cours des dix dernières années, restés en très grande partie dans les tiroirs. On peut s’interroger sur l’impact qu’auront ses 11 nouvelles propositions sénatoriales dans les votes parlementaires, alors qu’une autre mission d’information sur « la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie » installée cette fois par l’Assemblée nationale a annoncé le même jour son programme de travail. Si on veut bien se réjouir de tant de sollicitude pour la psychiatrie, on est en droit d’attendre de ces missions parlementaires sur le même sujet, un minimum de coordination.

Or on note que le sénateur Milon, bien que penché sur la prise en charge psychiatrique, ne traite pas dans son nouveau rapport de l’application polémique et récente de la loi du 5 juillet 2011, dont pourtant le gouvernement devra se soucier pour répondre à la dernière décision du Conseil constitutionnel qui l’obligera au minimum à modifier plusieurs articles avant octobre 2013. Et on constate avec consternation que tout le champ de la psychiatrie médico-légale et en milieu pénitentiaire n’y est pas même évoqué, comme si ces questions pouvaient être évacuées de celles des impératifs de santé publique.

En comparaison de son précédent rapport dont il avait été chargé en 2009 par l’Office Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé, le rapporteur se garde cette fois de donner une image des soins psychiatriques catastrophique. Il va même jusqu’à souligner lès qualités d’une psychiatrie française restée axée vers une « thérapie de l’être » et plus nuancée que celle des anglo-saxons. Mais il n’abandonne pas pour autant son analyse selon laquelle la psychiatrie souffrirait d’abord d’être repliée sur elle-même, insuffisante à développer les réseaux de soins et coupée selon lui des autres spécialités médicales comme l’indiquerait la mauvaise qualité de prise charge somatique des malades mentaux.

Persévérant sur ce sujet de la prise en charge somatique des patients souffrant de troubles psychiatriques, la responsabilité de son insuffisance est singulièrement (et paradoxalement s’il s’agit de décloisonner) imputée à la psychiatrie : est-il prévu un rapport parlementaire pour analyser la qualité de prise en charge des troubles psychiques en services de soins somatiques ?

La critique récurrente du cloisonnement de la psychiatrie est affirmée sans approfondissement, laissant spéculer qu’il s’agit d’une démarche volontaire des professionnels. On voit là se jouer une nouvelle fois les amalgames et les mauvaises interprétations de nos tutelles, selon lesquelles la permanence de revendications professionnelles pour que soient reconnues les spécificités de la psychiatrie dans la planification sanitaire, conduit nécessairement à l’isolement délétère pour les patients.

Quant aux « réseaux de soins », brandis en 3^e proposition comme solutions à tous les cloisonnements, on reste quand-même sur sa faim d’en trouver une définition éclairante, qui expliquerait en quoi le secteur, dont lès qualités sont répétées par ailleurs (proximité, continuité, cohérence des soins, prévention et réinsertion), peinerait à y pourvoir. De là à imaginer qu’après les GLC du rapport Couty, la commission parlementaire cherche dans les réseaux de soins en psychiatrie, le nouveau Graal d’alternative au secteur plutôt que son complément, il y a peu : c’est bien le trou noir de ce rapport qui soulignant la disparition du cadre juridique du secteur n’en esquisse aucune correction dans ses propositions.

Soumis peut-être à la même ambigüité et influencé par sa proximité avec l’association FondaMental dont il est administrateur, le sénateur en viendrait à contredire sa critique introductive sur l’excès des théories neurologiques pour expliquer les troubles mentaux, puisqu’il regrette ensuite la disparition des neuropsychiatres, vante les avancées de la recherche de FondaMental sur la place de la vitamine D dans la schizophrénie et allègue de « l’erreur manifeste » des psychiatres ayant utilisé la psychanalyse dans la prise en charge de l’autisme. Certains excès de la psychiatrie biologique, l’influence marchande de l’industrie pharmaceutique dans la redéfinition des pathologies, les conséquences dommageables pour la santé publique d’une médicalisation trop prononcée de la psychiatrie sont alors vite oubliés dans cet état des lieux.

Roger Gentis pouvait bien affirmer que « la psychiatrie doit être faite et défaite par tous », il serait temps que les rapports parlementaires cessent de traiter la psychiatrie par le petit bout de la lorgnette et tirent les enseignements de ce que la Cour des Comptes soulignait dans son bilan du plan Psychiatrie et Santé Mentale 2005-2008 : depuis la circulaire de 1960 sur le secteur, les réformes sanitaires dont la loi HPST n’est pas la moindre ont toutes lissé les spécificités de la psychiatrie en diluant son organisation dans le système général, jusqu’à faire disparaître du Code de la Santé Publique son outil de soins que constitue la sectorisation psychiatrique, à laquelle font référence pourtant tous les intervenants, sans autre modèle alternatif cohérent pour assurer les principes toujours valorisés de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale.

La supposée résistance des professionnels aux changements n’a pas empêché le précédent gouvernement de mettre en œuvre la réforme très contestée des soins psychiatriques sans consentement, ni la loi HPST de s’appliquer à la psychiatrie comme aux autres disciplines, en dépit des annonces du rapport Larcher, signe de la volonté politique de ne pas tenir compte des spécificités de la psychiatrie pourtant réelles en matière d’organisation territoriale, d’outils d’évaluation, de mode de financement, de la place des soins sans consentement au regard des missions de santé publique, des relations avec la justice, etc.

Plutôt que d’égratigner les professionnels sur leurs divergences théoriques supposées assez puissantes pour expliquer l’absence d’avancée de la politique de santé mentale, il serait temps d’engager un vrai chantier de politique publique sur le sujet, englobant tous les domaines sanitaires et juridiques dans lesquels il est fait appel à la psychiatrie.

On peut remercier le sénateur Milon de considérer que les troubles psychiques et leurs soins méritent d’être hissés à hauteur des enjeux majeurs de santé publique, puisqu’il propose de les faire figurer dans la prochaine loi de santé publique annoncée. Mais leur importance n’est pourtant pas suffisante à ses yeux pour que la santé mentale fasse l’objet d’une loi d’orientation spécifique, sans doute parce qu’il se refuse à reconnaitre une spécificité à la psychiatrie.

Face à l’ambition affichée de faire de la psychiatrie française une médecine de pointe et au rappel de l’importance de l’organisation territoriale en psychiatrie, certaines propositions telles que la mise en place de « Case manager » non médecins ou le développement de réseaux de soins dans un rapport qui est dénué d’orientations législatives explicites, font alors figure de gadgets.

L’immense majorité des professionnels publics et privés restent attachés aux principes du secteur psychiatrique. Devant le doute manifeste exprimé quant à cette cohésion, la proposition n°2 de mener une concertation nationale avec les praticiens et usagers pour « la prochaine loi sur l’accès aux soins », a plutôt des accents d’oraison funèbre pour le secteur, tant l’absence de fondement juridique est y soulignée sans que rien ne soit proposé pour y remédier.

Il serait pourtant raisonnable qu’en ce début d’année 2013, nos parlementaires chargés de missions envisagent bien l’avenir « du secteur », version Sénat, ou « de la psychiatrie » version Assemblée Nationale, plutôt que de presser son enterrement.