Psychiatrie : l’effectivité des droits des patients en soins sans consentement toujours insuffisante

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Par Hélène Mauduit — Agence Presse Médicale (APM)

PARIS, 23 novembre 2012

L’effectivité des droits des patients en soins sans consentement continue à être insuffisante, malgré l’introduction d’un contrôle systématique du juge, ont estimé vendredi le contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL), Jean-Marie Delarue, et Nicole Questiaux, membre de la Commission nationale consultative des droits de l’homme (CNCDH).
 
Ils ont ouvert un colloque organisé vendredi par le Syndicat de la magistrature sur l’application de la loi du 5 juillet 2011. Le syndicat devrait voter une motion sur le sujet, au cours de son congrès qui se déroule samedi et dimanche.
 
Invitée surprise, la ministre de la justice, Christiane Taubira, est venue assister à leurs interventions, sans prendre la parole. « Je suis venue écouter. C’est un sujet important de justice et de liberté que je suis », a-t-elle confié à l’APM.

Jean-Marie Delarue a souligné que les patients n’étaient pas encore correctement informés de leurs droits, notamment celui de déposer une requête devant le juge des libertés et de la détention (JLD).

Il a reconnu que le moment de l’arrivée du patient dans le service, notamment s’il est en crise, n’était pas forcément propice mais le livret d’accueil de l’hôpital devrait mentionner non seulement le droit mais aussi l’adresse précise et le numéro de téléphone du tribunal de grande instance (TGI).

De même, l’accès à « un papier et un crayon » et au téléphone ne doit pas être entravé pour l’exercice de ce droit. En raison de ces mêmes obstacles matériels, l’accès à un avocat n’est pas non plus facilité.

Jean-Marie Delarue a également déploré que le patient soit prévenu parfois très tardivement (« quelques minutes » avant le transfert) de la tenue de l’audience de contrôle devant le JLD.

« Il faut que tout le monde joue le jeu », a-t-il déclaré en visant parmi les soignants ceux qui restent récalcitrants à l’application de la loi du 5 juillet 2011.

Il a également estimé que la non-présentation de patients à l’audience (par la production « un peu systématique » de certificats médicaux), observée dans certains tribunaux, portait atteinte aux droits des patients.

Jean-Marie Delarue a par ailleurs renouvelé sa demande, déjà présentée dans un avis en novembre 2011 (cf APM HMOK7003), d’une généralisation de l’audience du JLD à l’hôpital et d’un recours a minima à la visioconférence (« en cas de tempête de neige »).

L’audience à l’hôpital est la plus adaptée pour que le patient puisse faire valoir son point de vue, sans avoir à supporter un transport et l’éventuel regard du public au tribunal, a-t-il estimé.

Par ailleurs, il a contesté la pertinence des enquêtes de police sollicitées par le préfet en cas de requête de main-levée pour un patient en soins à la demande du représentant de l’État (SDRE). L’enquête, consistant à aller voir les voisins, fait remonter des constats datant d’avant le placement en SDRE et ne prend donc pas en compte l’état du patient après hospitalisation.

Le CGLPL a également estimé que les avis préalables et certificats demandés pour une mainlevée figurant dans la loi étaient « trop nombreux », témoignant d’un « excès de méfiance » et de la place prise par les préoccupations d’ordre public, très présentes chez les préfets. « Il faut rechercher plus de simplicité et de confiance », a-t-il estimé.

Jean-Marie Delarue a estimé que la loi du 4 mars 2002 sur les droits des patients ne s’appliquait pas encore vraiment en psychiatrie, en matière de respect de la dignité (le port du pyjama imposé dans certains services, la mise en isolement un peu rapide) et de l’intimité.

Il a conclu qu’il serait « dommageable » que la réforme de la loi du 5 juillet 2011 ne se fasse que sur les dispositions censurées par le Conseil constitutionnel dans sa décision d’avril. Mais il a aussi demandé aux professionnels de la psychiatrie de dire précisément ce qu’ils souhaitaient voir figurer dans le projet de loi.

Nicole Questiaux a souligné que la CNCDH, qui a déjà rendu deux avis sur les soins sans consentement, en mars 2011 pendant la discussion de la loi et en mars 2012, poursuivait ses travaux en observant, de façon « empirique », comment la loi était appliquée.

Approuvant les positions du CGLPL sur la tenue de l’audience, elle a exhorté les magistrats à « ne pas baisser les bras » malgré le manque de moyens patents dont ils souffrent. « Vous êtes le regard de la société sur les malades mentaux ».

Elle s’est dit persuadée que le dialogue entre JLD et médecins qui commence à s’installer peut amener les médecins à revoir leur position, au cas par cas, sur des privations de liberté excessives.

Nicole Questiaux a par ailleurs demandé que des « garanties » claires de respect des droits soient ajoutées au cadre des soins sans consentement en ambulatoire puisque le Conseil constitutionnel « a botté en touche » dans son avis d’avril.

hm/ab/APM polsan
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Psychiatrie : Le lieu des audiences des patients soignés sans consentement doit être l’hôpital, pour Jean-Marie Delarue

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26.11.12 - 11:42 - HOSPIMEDIA - Caroline Cordier.
 

À l’occasion d’un colloque, les acteurs de la défense des droits des patients recevant des soins sous contrainte, au premier rang desquels le Contrôleur général des lieux de privation de liberté, Jean-Marie Delarue, ont témoigné d’insuffisances dans l’effectivité de ces droits, liées à la difficile conciliation des impératifs que recouvre le triptyque liberté, sécurité et soins.
 
En préambule des débats organisés le 23 novembre entre psychiatres, magistrats, et soignants sur l’application de la loi du 5 juillet 2011 (lire notre sujet du 04/10/2012), et en présence de la ministre de la Justice Christiane Taubira, le président du Syndicat de la magistrature (SM), syndicat organisateur du colloque, Matthieu Bonduelle, a souligné que l’une des ambitions du colloque était de dresser un bilan critique, après plus d’un an d’application de la loi. Il a rappelé le contexte dans lequel s’était inscrite cette loi, contexte « conduisant à faire du soin psychiatrique un outil au service de l’ordre public et de la sécurité et rend de fait le soignant comptable de cette mission ». Il a notamment dénoncé « les peurs et fantasmes alimentés ces dernières années par l’exploitation outrageuse de faits divers dramatiques au service d’une politique sécuritaire, fondée sur le mirage du ’risque zéro’ », allusion transparente notamment à la loi de rétention de sûreté (lire note sujet du 02/10/2009 et du 14/11/2008) et au projet de loi de prévention de la délinquance (lire notre sujet du 06/07/2006 et du 20/03/2007) des années Sarkozy.
 

Enjeux multiples pour les soignants

La logique de sécurité « se heurte toutefois à une préoccupation contradictoire, largement inspirée des recommandations européennes, sur la condition juridique et les droits des malades que le législateur a été contraint de faire sienne, en application de deux décisions du Conseil constitutionnel (lire notre sujet du 23/04/2011 et du 26/11/2010) », a poursuivi le président du Syndicat de la magistrature. « Forte empreinte sécuritaire, développement légitime de nouveaux droits en faveur des malades mais aussi logique libérale gestionnaire et »marché du soin« , tels sont les multiples enjeux auxquels les soignants se trouvent confrontés », a-il souligné. S’il apparaît, comme l’a montré le récent congrès de l’Association des directeurs d’établissements de santé mentale (ADESM, lire notre sujet du 19/11/2012), que cette application se passe plutôt bien et loin des perspectives de multiplication des « enfermements sécuritaires » que d’aucuns pronostiquaient, les premiers conférenciers sont venus témoigner que des progrès restaient cependant à accomplir. Ainsi, Jean-Marie Delarue, Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL), et Nicole Questiaux, membre de la Commission nationale consultative des droits de l’homme (CNCDH), étaient invités à témoigner de l’importance de l’effectivité des droits, problématique récurrente mais toujours d’actualité.
 

Problématiques peu abordées « sereinement »

« Dans ce pays si riche en lois et règlements de toute nature, qui raffole de la règle de droit, la question du contrôleur est surtout de savoir si les droits sont effectivement appliqués », a appuyé Jean-Marie Delarue. Il a rappelé au préalable des éléments de contexte à garder à l’esprit : « la folie fait peur, ce qu’on ne retrouve pas seulement dans les propos de politiques, mais aussi de citoyens ordinaires et ces questions sont rarement abordées sereinement, pourtant lorsque nous visitons des établissements, nous nous sentons plutôt bien ». De plus, c’est une idée finalement plutôt neuve que les hospitalisés d’office sont privés de certaines libertés, notamment, liberté d’aller et venir, comme des détenus. « Longtemps, d’aucuns ont considéré que privés de leur conscience d’hommes raisonnables, les malades ne pouvaient pas par conséquent avoir conscience qu’ils étaient privés de liberté, donc cette privation n’avait en soi aucune importance », a-t-il poursuivi.

Il faut également considérer que « les méthodes thérapeutiques ont évolué, depuis quelques années la situation matérielle des établissements publics s’est relativement améliorée et on ne voit plus les horreurs que l’on pouvait voir par le passé ». Enfin, il a souligné que les hospitalisations sans consentement étaient toujours un drame personnel, assorties souvent de perte de travail, de domicile…« Il n’y a pas de différence de nature, à cet égard, j’insiste à cet égard, avec les détenus », a poursuivi le CGLPL.
 

Les salles du TGI « ne sont pas faites » pour ces patients

« L’effectivité peut se décliner de trois manières, en premier lieu le droit effectif à se défendre, à un recours, à saisir le juge », a-t-il expliqué, « or il ne suffit pas que ce droit existe, mais que le patient en soit informé et en ait les moyens ». Les problématiques sont nombreuses : quand informer ? Dans les premiers instants alors que le patient est en crise ? A-t-il accès à un téléphone ? Ou même à un papier et un crayon ? Jean-Marie Delarue a relevé des livrets d’accueil pas assez explicites, incomplets (adresses des tribunaux, d’avocats…), des patients informés de la tenue d’une audience avec le Juge des libertés et de la détention (JLD) quelques heures, voire quelques minutes avant celle-ci, ou encore des certificats « systématiques » pour empêcher la tenue des audiences…« Je salue le travail des professionnels qui ont fait des prodiges de pédagogie et de dévouement mais ce n’est pas admis par tous, or il faut que tout le monde joue le jeu… », a-t-il estimé. Par ailleurs, « je suis résolument et à titre définitif je le crains, pour les audiences à l’hôpital », a-t-il souligné. Il estime que « les salles du TGI ne sont pas faites pour ces patients, encadrés par deux blouses blanches, se demandant ce qu’ils ont fait de mal ». « Le tribunal n’est pas le lieu où se jugent de telles affaires, on ne règle pas ici un litige entre deux parties ! », a-t-il appuyé, en réponse à l’argument du tribunal comme « lieu neutre ».

Quant aux arguments que se renvoient mondes sanitaire et judiciaire pour justifier des difficultés d’organiser ces audiences (crédits, temps de personnel, surcharge de travail), le CGLPL a ironisé sur « la logique gestionnaire » invoquée alors qu’il était question de droits fondamentaux des personnes ; « ces administrations ressemblent à deux pauvres hères qui se balanceraient les oripeaux de leur misère réciproque ou deux agonisants continuant à combattre sur le champ de bataille »…Très réservé sur la visio-conférence (lire aussi notre sujet du 09/11/2011), il a ironisé également sur des hôpitaux, qui « là, sans problème de crédits visiblement » se lançaient dans la construction de salles à cet effet…
 

Augmentation « troublante » des hospitalisations.

Concernant l’effectivité du droit d’aller et de venir, Jean-Marie Delarue a pointé tout d’abord une augmentation « troublante » des hospitalisations sans consentement. Entre 2006 et 2011, « les hospitalisations à la demande d’un tiers (1), sont ainsi passées de 44 000 à 64 000 et les hospitalisations d’office (2) de 10 500 à 15 500 ». « J’ai du mal à croire que la prévalence des maladies mentales soit en telle expansion », a-t-il confié à l’auditoire.

Il a par ailleurs pointé des décisions préfectorales de main-levée prise sur la base d’enquêtes de police, de voisinage, axées sur l’état antérieur du malade qui avait justifié l’hospitalisation…« On n’est pas loin de la détention arbitraire dans ces cas inacceptables », a-t-il appuyé. Le contrôleur s’est interrogé sur le sens à donner à la multiplication des avis (certificats et documents de toutes sortes) dans le cadre des procéures. « Est-ce de la méfiance, un manque de confiance envers les personnels ? », s’est-il demandé, même si la « recherche de l’ordre public nécessite des procédures ». Il a enfin évoqué la différence de traitement des patients sous SDRE, trop souvent mis en chambre d’isolement quand bien même leur état ne le nécessiterait pas. Quant aux risques « d’évasion » pour les patients venus de détention, il s’est demandé si « avec la multiplication des UHSA (3), on allait vers des prisons bis ou des hôpitaux bis ». « On verra à l’usage », a-t-il commenté.
 

Quand sectorisation rime avec discrimination…

Sur la question de la dignité des patients, il s’est ému de visites dans des établissements où règne un ennui profond pour des personnes hospitalisées de longue durée, des errances dans les couloirs, parfois en pyjamas toute la journée, des séjours sans activités, parfois sans visites…« Ce n’est pas conforme à l’idée que l’on se fait d’une personne, même souffrant de maladie chronique », a-t-il regretté, tout en soulignant le dévouement des personnels, à l’égard de ces patients et aussi parfois de leurs familles. « Cela dépend véritablement des secteurs, des unités, voire des services », a remarqué Jean-Marie Delarue qui, sans remettre en cause la sectorisation, a souligné que cela pouvait conduire à une forme de discrimination. « Il n’est pas logique que deux patients d’un même quartier n’aient pas assez à la même offre de soins, dès lors qu’ils relèvent de deux secteurs différents… », a-t-il souligné, soulevant encore la variété des pratiques de mise à l’isolement. « Je ne veux pas jeter le discrédit sur des professionnels qui font parfois des miracles, mais il subsiste ici et là des pratiques attardées », a poursuivi le contrôleur, soulignant qu’il fallait par ailleurs se pencher sur la question de l’application pour ces patients de la loi Kouchner de 2002 sur les droits des malades.

Enfin, concluant sur « la grande loi psychiatrique qu’appellent de leurs vœux les professionnels (lire aussi notre sujet du 18/11/2012) », il les a enjoints à se dépêcher d’exprimer et de clarifier « ce qu’ils entendent y mettre », le Conseil constitutionnel ayant laissé jusqu’en octobre 2013 au législateur pour remédier aux conséquences de sa censure partielle sur la loi de 2011. Son exposé ayant démontré, s’il en était besoin, qu’en matière de droits en tous cas, on « pouvait certainement se permettre d’aller encore un plus loin »…
 

(1) ex-HDT, aujourd’hui appelées Soins à la demande d’un tiers (SDT)

(2) ex-H.O. aujourd’hui appelées Soins à la demande du représentant de l’État (SDRE)

(3) Unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA)
 

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