Soins sans consentement en psychiatrie : réflexion en cours sur la portée de la révision (DGOS)

Par Hélène Mauduit, Grand Reporter - Agence Presse Médicale.

PARIS, 19 novembre 2012 (APM) - Le ministère de la santé n’a pas encore tranché sur la portée du texte qui apportera des modifications à la loi du 5 juillet 2011 sur les soins sans consentement en psychiatrie, a indiqué vendredi la direction générale de l’offre de soins (DGOS), lors des journées de l’Association des établissements participant au service public de santé mentale (Adesm).

La loi doit être changée en raison de l’annulation de deux dispositions, par le Conseil constitutionnel en avril, avec effet au 1^er octobre 2013 (cf APM VGPDK003).

« A ce jour, le champ de la réforme n’est pas fixé mais on sait qu’au 1^er octobre il y aura des choses qui vont devoir changer », a déclaré Christine Bronnec, chef du bureau « prises en charge post aiguës, pathologies chroniques et santé mentale » de la DGOS.

Le cabinet de la ministre des affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine, « a auditionné les professionnels de la santé mentale pour se faire une idée claire du champ et des évolutions nécessaires et va continuer dans cette voie de manière thématique ».

Christine Bronnec a insisté sur le fait que la santé mentale était considérée par le ministère comme faisant partie des « quelques grands axes de politique publique » que le ministère souhaitait « prioriser ».

Les travaux menés dans le cadre du Pacte de confiance seront utilisés pour être intégrés dans la nouvelle loi de santé publique, a-t-elle ajouté.
 

L’ADESM POUR UNE REFORME

Le président de l’Adesm, Joseph Halos, a plaidé pour une « réforme de la réforme », estimant qu’il serait dommage de « seulement élaguer deux branches alors que l’arbre est pourri ».

« Nous ne pouvons pas accepter de petits ravalements » portant sur les deux seules dispositions visées par le Conseil constitutionnel, dans la mesure où de nombreux points de la loi posent des problèmes de cohérence, a-t-il estimé.

Il a réitéré le constat, fait dès l’entrée en application le 1^er août 2011, d’une loi « chronophage », en raison de procédures supplémentaires et de délais légaux impératifs et mobilisant les psychiatres et les soignants pour la rédaction de certificats

« La loi génère 43 documents et certificats médicaux, là où la loi du 27 juin 1990 en demandait 17. Cela représente du temps médical et des ressources gâchées », a répété Joseph Halos.

La définition et les contours de la responsabilité dans le cadre des programmes de soins doivent être revus, les certificats exigés lors des procédures doivent être moins nombreux et le juge chargé du contrôle doit davantage se déplacer, a-t-il égrené. L’Adesm a présenté vendredi 37 propositions de modifications du texte (cf APM HMPKJ002 et APM HMPKJ003).

Le coordinateur du pôle santé-social de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (Fehap), David Causse, demandé l’ouverture d’un « espace de partage et de discussion » sur le futur texte de loi, pour sortir des échanges bilatéraux.

Il permettrait des échanges entre le ministère de la santé, les fédérations hospitalières, les associations d’usagers mais aussi les ministères de la justice et de l’intérieur, actuellement appréhendés comme des « terra incognita » dont « on ne peut jamais appréhender les positions ».

David Causse a suggéré à la DGOS un séminaire en février ou mars 2013.

L’Adesm a par ailleurs émis le souhait de la définition d’un « service public de santé mentale » et réitéré son souhait d’une « loi d’organisation de la psychiatrie et de la santé mentale » (cf APM HMPKJ004).

hm/eh/APM polsan
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Soins ambulatoires sous contrainte : la clarification est urgente (Adesm)

PARIS, 19 novembre 2012 (APM) -

La clarification du cadre juridique des soins ambulatoires sous contrainte, créé par la loi du 5 juillet 2011, devient urgente, ont souligné vendredi des directeurs d’établissement lors des journées de l’Association des établissements participant au service public de santé mentale (Adesm).

Les soins ambulatoires sous contrainte, dont les modalités sont définies dans un « programme de soins », relèvent d’une mesure de soins sans consentement mais la loi et le décret d’application indiquent à plusieurs reprises que l’adhésion du patient doit être recherchée mais sans que son consentement soit exigé, estime l’Adesm dans une analyse juridique de la loi de 2011.

De plus, le Conseil constitutionnel, dans sa décision du 20 avril prise à la suite d’une question prioritaire de constitutionnalité (QPC), a estimé que cette obligation de soins ne devait pas être exécutée sous la contrainte et que les soins dans ce cadre ne devaient pas être administrés « de manière coercitive » (cf APM VGPDK003).

Les paradoxes de cette analyse, dénoncés dès le 20 avril (cf APM VGPDK004), sont vécus quotidiennement, ont témoigné plusieurs participants aux journées.

« Nous sommes en première ligne d’une responsabilité qui vient de se créer mais pour laquelle nous n’avons aucune règle », a déclaré le président de l’Adesm, Joseph Halos, lors des journées de l’association.

Le D^r Gilles Vidon (Hôpitaux de Saint-Maurice, Val-de-Marne) a reconnu que, pour les patients suivis à domicile, les piqûres pouvaient être faites « en tenant la personne » et que les équipes soignantes étaient souvent sollicitées par « la famille, le bureau d’aide sociale de la mairie ou le syndic » pour « intervenir » au domicile et « on le fait ».

L’autre problème soulevé est les conditions des soins sous contrainte en ambulatoire mis en place après la levée d’une mesure d’hospitalisation à temps complet sous contrainte.

L’enquête de l’Adesm sur un an d’application de loi (cf APM HMPKG004) a fait apparaître de nombreux questionnements des directeurs sur ce sujet, a indiqué Pierre Wesner (directeur du CH de Rouffach, Haut-Rhin) dans sa synthèse.

Un directeur a ainsi rapporté que les programmes de soins, mis en place dans un délai très court, après levée d’une hospitalisation avec effet différé, sont « souvent suivis d’échec ».

Par ailleurs, le suivi de certains patients « très instables » en programme de soins reste complexe.

Un autre directeur répondant à l’enquête a signalé que les réintégrations en hospitalisation complète pour les patients en soins à la demande d’un tiers (SDT) sortis en programme de soin se faisaient dans un vide juridique du fait de « l’absence de possibilité d’intervention des forces de l’ordre ». « Tout se fait de manière ’bricolée’ », a-t-il déploré.

Dans un document de propositions de réforme de la loi (cf APM HMPJK002), l’Adesm a émis deux souhaits.

Elle estime d’abord qu’il faudrait intégrer les « soins alternatifs à l’hospitalisation complète » dans le régime des soins libres.

Elle estime aussi qu’il faudrait ajouter une disposition législative pour « permettre l’accès au domicile du patient visé par une décision de réintégration lorsque celui-ci refuse cet accès ».

Un projet de décret diffusé en janvier (cf APM HMPA6002) mais qui n’a pas été publié avait prévu cet accès au domicile. L’Adesm estime qu’il aurait été censuré sur ce point car contraire au droit constitutionnel de respect de la vie privée. Il faut donc prévoir une mesure de nature législative explicite. L’Adesm remarque au passage que le sujet avait été soulevé avant l’élaboration de la loi.

Sur les 37 propositions de l’Adesm, voir pièce jointe au format PDF, en tête de ce chapitre.

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Soins sans consentement en psychiatrie : l’audience du juge dans l’établissement gagne du terrain (enquête Adesm)

(Par Hélène MAUDUIT, aux Journées de l’Adesm)

PARIS, 16 novembre 2012 (APM).

Les audiences de contrôle des soins sans consentement en psychiatrie devant le juge des libertés et de la détention (JLD) ont davantage lieu à l’hôpital, après un an d’application de la réforme du 5 juillet 2011, selon une enquête de l’Association des établissements participant au service public de santé mentale (Adesm), rendue publique vendredi.

Selon cette enquête auprès de 98 établissements sur un an (août 2011-juillet 2012), présentée par Pierre Wesner (CH de Rouffach, Haut-Rhin), les audiences ont lieu exclusivement dans l’établissement pour 24% des répondants, et majoritairement dans l’établissement pour 17% d’entre eux, soit 41%, contre 26% sur les deux premiers mois d’application (août-septembre 2011) (cf APM COOKH004).

Pour 52% des établissements, l’audience a lieu exclusivement au tribunal de grande instance (TGI) (contre 67% en août-septembre 2011), pour 5% majoritairement au TGI et pour 2% alternativement au TGI et dans l’établissement.

La visioconférence est pratiquée par 17% des établissements (dont pour 3% exclusivement et 9% principalement), contre 2% en 2011.

Pierre Wesner a relevé que les établissements répondeurs avaient reçu 3,6 millions d’euros au titre des crédits de fonctionnement (2,6 millions pour 41 établissements) et d’investissement, dont pour l’équipement en visioconférence (1,0 million pour 33 établissements).

Sachant que 16,9 millions d’euros étaient initialement prévus dans la circulaire du 16 mars 2012 et que 180 établissements sont potentiellement concernés, « il reste beaucoup de crédits à distribuer ».

Pierre Wesner a estimé que les crédits n’avaient pas été alloués de façon systématique (rien en Alsace par exemple).

Sur le plan de l’activité, 3,22% entrées sont des décisions de soins sur demande du représentant de l’État (SDRE, anciennement hospitalisation d’office -HO) -dont 23% de détenus.

18,75% des mesures sont sur décision du directeur, dont 47% selon la procédure normale (soins à la demande d’un tiers -SDT-, anciennement hospitalisation à la demande d’un tiers -HDT), 34% des procédures d’urgence (SDTU) et 18% des soins pour péril imminent (SPI).

Les disparités sont très importantes selon les régions, avec des écarts de 1 à 13 sur les SDRE et de 1 à 4 pour les SDT, a remarqué Pierre Wesner.

Sur une enquête plus restreinte sur 20 établissements, sur le seul premier semestre 2012, la répartition des SDT est la suivante : 42% de procédure normale (de 10% à 85%), 36% en SDTU (de 4% à 79%) et 22% en SPI (de 1% à 48%).
 

4% DE LEVEES PAR LE JLD

Les établissements répondants ont recensé 25.517 passages devant le JLD, dont 19% pour des SDRE, 79% pour des SDT. Il y avait en outre 797 passages à la demande du patient (recours en dehors du contrôle systématique).

4% des passages (976) se sont soldés par une mainlevée, dont trois quarts dans des SDT et un quart dans des SDRE (contre 5% sur août-septembre 2011).

Un appel de la décision du JLD a été constitué dans 2,6% des passages (666). 88% des appels ont abouti à la confirmation de la décision du JLD, 8% à une annulation.

Sur 6.332 mesures de SDRE, 108 désaccords entre le préfet et le psychiatre ont été relevés, soit « 1,71% des mesures ».

Pierre Wesner a estimé qu’il paraissait « difficile de parler d’enfermement sécuritaire » dans la mesure où seulement 4% des mesures sont levées par le JLD.

Les directeurs signalent particulièrement le poids très important de travail dû à la rédaction des certificats et à la complexité de la loi.

Certains directeurs ont signalé dans le questionnaire plusieurs situations difficiles :

• le décès d’un patient à son domicile la semaine suivant la levée demandée par le JLD (« Les juges ont ensuite été beaucoup plus réticents à proposer une levée »)

• tentative de suicide d’un patient 15 jours après une levée par le JLD

• une agression commise par un patient sur un membre de sa famille (sans mise en danger de la vie) après une levée par le JLD et mesure de SDRE immédiate

• fugue d’un patient pendant son transfert au TGI.

Ils signalent aussi des comportements d’agitation et/ou une forte frustration au TGI ou surtout au retour d’audience chez certains patients et un « sentiment d’angoisse ou de harcèlement » en raison du nombre de certificats et de décisions qui sont notifiés lors du déroulé de la prise en charge.

hm/ab/APM polsan
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