2011-09-21 (artj) Une étude de la réforme des soins psychiatriques du 5 juillet 2011, par Geneviève Koubi, professeur de droit public

• Pour citer le présent article : http://goo.gl/6I53A ou http://psychiatrie.crpa.asso.fr/166

Document du mercredi 21 septembre 2011
Article mis à jour le 10 février 2015

Cette étude juridique de Mme Geneviève Koubi, professeure de droit public, de la loi du 5 juillet 2011, sur les soins sans consentement, reprend en les synthétisant les principaux points qui, juridiquement, caractérisent l’internement psychiatrique, et l’organisation des soins psychiatriques.

Nous retiendrons cette phrase suivante en exergue de cette étude :
"… Ainsi que Jacques Prévault avait déjà eu l’occasion de le rappeler, « les internements arbitraires dans des asiles d’aliénés (appelés maintenant hôpitaux psychiatriques) ne sont pas une légende mais une triste réalité. Ce n’est pas le législateur qui en est responsable, mais l’attitude des praticiens et des administrateurs qui ne respectent pas les prescriptions de la loi. Il en résulte que les “aliénés” ou présumés tels sont plus mal défendus que les délinquants » [5]…."

(On notera qu’un combat dans lequel le CRPA s’inscrit est bien celui pour que les personnes psychiatrisées sous contrainte puissent bénéficier d’un droit à la défense, et de voies de recours, au moins équivalents à ce qui est prévu s’agissant des personnes que l’État prive de liberté au motif pénal.)

Voir également le lien suivant : http://www.koubi.fr/?article574


Hospitalisation d’office, une hospitalisation sans consentement dite « de soins psychiatriques » Circ. 11 août 2011, droits et protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques …

Le 21 septembre 2011, par Geneviève Koubi

« Les mots : “est hospitalisée sans son consentement” sont remplacés par les mots : “fait l’objet de soins psychiatriques” ». Cette modification de l’article L. 3211-3 du Code de la santé publique (CSP), issue de la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge [1], constitue une illustration particulière de la réforme de l’organisation des soins psychiatriques [2]. En même temps, elle travestit la finalité spécifique de ce qui fut d’abord désigné comme un internement administratif puis en une hospitalisation forcée, et, plus tard, sous l’expression d’hospitalisation d’office, c’est-à-dire décidée par une autorité administrative [3], le préfet en l’occurrence. En effet, les présupposés d’un internement administratif ne sont pas effacés ; les terminologies changent sans que les pratiques soient radicalement modifiées. « En vertu de son pouvoir de police spéciale, le représentant déconcentré de l’État (souvent le préfet) peut toujours prononcer, par arrêté appuyé sur un certificat médical circonstancié, l’admission sous contrainte en soins psychiatriques » [4]. L’enfermement « des personnes dont les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public » (art. L. 3213-1 CSP) dans les unités psychiatriques des hôpitaux publics, relève encore de la compétence du préfet ; l’appréciation du bien-fondé de la mesure reste, au-delà des questions relatives à une certaine dangerosité de l’individu, pour les autres comme pour lui-même, toujours évaluée à l’aune de l’ordre public. La production d’un certificat médical n’apparaît alors que comme un moyen de légitimer une décision administrative — de même que sa confirmation ou son infirmation ultérieure —, au plus tard huit jours après l’admission de la personne concernée dans l’établissement hospitalier désigné.

Ainsi que Jacques Prévault avait déjà eu l’occasion de le rappeler, « les internements arbitraires dans des asiles d’aliénés (appelés maintenant hôpitaux psychiatriques) ne sont pas une légende mais une triste réalité. Ce n’est pas le législateur qui en est responsable, mais l’attitude des praticiens et des administrateurs qui ne respectent pas les prescriptions de la loi. Il en résulte que les “aliénés” ou présumés tels sont plus mal défendus que les délinquants » [5]. En écho à ces remarques, peuvent alors être signifiées les observations du Conseil constitutionnel : « Considérant que l’hospitalisation sans son consentement d’une personne atteinte de troubles mentaux doit respecter le principe, résultant de l’article 66 de la Constitution, selon lequel la liberté individuelle ne saurait être entravée par une rigueur qui ne soit nécessaire ; qu’il incombe au législateur d’assurer la conciliation entre, d’une part, la protection de la santé des personnes souffrant de troubles mentaux ainsi que la prévention des atteintes à l’ordre public nécessaire à la sauvegarde de droits et principes de valeur constitutionnelle et, d’autre part, l’exercice des libertés constitutionnellement garanties ; qu’au nombre de celles-ci figurent la liberté d’aller et venir et le respect de la vie privée, protégés par les articles 2 et 4 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789, ainsi que la liberté individuelle dont l’article 66 de la Constitution confie la protection à l’autorité judiciaire ; que les atteintes portées à l’exercice de ces libertés doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées aux objectifs poursuivis » [6].

— Complétant les dispositions instituées par la loi du 5 juillet 2011 à ce propos, le décret n° 2011-847 du 18 juillet 2011 relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge [7] compose l’article R. 3222-2 du CSP en ces termes : « I. — L’admission des malades est prononcée par arrêté du préfet du département d’implantation de l’unité pour malades difficiles ou, à Paris, du préfet de police, sur proposition d’un psychiatre participant à la prise en charge du patient et avec l’accord du psychiatre responsable de l’unité. Le préfet prend sa décision au vu d’un dossier médical et administratif comprenant notamment : / 1° Un certificat médical détaillé établi par le psychiatre demandant l’admission, qui précise les motifs de la demande d’hospitalisation dans l’unité pour malades difficiles, ainsi que, le cas échéant, les expertises psychiatriques dont le patient a fait l’objet ; /2° L’engagement signé par le préfet du département de l’établissement où est hospitalisé ou détenu le patient ou, à Paris, par le préfet de police, de faire à nouveau hospitaliser ou incarcérer dans son département le patient dans un délai de vingt jours à compter d’un arrêté de sortie de l’unité pour malades difficiles ; / 3° Le cas échéant, l’indication des mesures de protection des biens du patient qui seront prises. / II. — En cas de désaccord du psychiatre responsable de l’unité pour malades difficiles, le préfet du département d’implantation de cette unité ou, à Paris, le préfet de police peut saisir la commission du suivi médical mentionnée à l’article R. 3222-6, qui statue sur l’admission dans les plus brefs délais. Il peut également ordonner l’expertise psychiatrique de l’intéressé, aux frais de l’établissement de santé qui est à l’origine de la demande d’admission. / III. — Préalablement à l’admission, les psychiatres exerçant dans l’unité pour malades difficiles peuvent se rendre sur les lieux d’hospitalisation ou de détention du malade pour l’examiner, après accord du préfet du département d’implantation de ces lieux ou, à Paris, du préfet de police. »

Ce texte fait l’objet de quelques considérations supplémentaires dans la circulaire IOC/D/11/22419/C du 11 août 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. Cette circulaire présente, certes de manière générale, la réforme réalisée par les dispositifs législatif et réglementaire, en insistant sur sa qualité particulière de résultat d’un long travail administratif [8]. Cependant, tout son intérêt réside dans le fait qu’elle confirme la qualité administrative de la décision d’internement, sans en signifier explicitement les garde-fous.

— Ainsi que l’avait auparavant relaté Alexandre Graboy-Grobesco, quelques progressions avaient pu être décelées auparavant sur ce point. Tout en déplorant les lacunes d’une organisation des soins psychiatriques, longtemps différée et finalement récemment réalisée sur le mode « sécuritaire » [9], il relevait que la loi n° 7443 du 30 juin 1838, « admirée en son temps puis très critiquée par la suite », ne s’intéressait que peu aux droits des malades internés. Il soulignait alors que « certaines dispositions normatives adoptées au début des années 1980 ont, par la suite, énoncé quelques droits essentiels, mais la législation initiale n’a été refondue que par une loi n° 90-527 du 27 juin 1990, qui a permis de franchir une étape importante dans l’affirmation de la dignité due à toute personne, reconnaissant ainsi notamment aux personnes hospitalisées sous contrainte pour troubles mentaux : “droits” et “protection” » [10]. Puisés ainsi dans la loi de 1990 [11], ces deux termes de droits et de protection ont été repris en objet de la loi, du décret et de la circulaire de 2011.

Les placements “ordonnés par l’autorité publique” reposaient sur une conception de l’ordre public essentiellement construite autour de la notion de « sûreté des personnes ». L’idée ne fut pas remise en cause par la suite, nonobstant l’évolution de la perception de l’ordre public sous le label de la sécurité publique. L’internement administratif, compris comme une “hospitalisation psychiatrique sous contrainte”, et surtout “sans consentement” de la part de l’intéressé, ne saurait pour autant systématiquement induire une distinction entre les deux procédures classiquement relevées. L’hospitalisation sur demande d’un tiers (art. L. 3212-1 et s. CSP) implique plus sûrement « la nécessité de soins » [12] que l’hospitalisation d’office évaluée à partir de comportements et attitudes qui risqueraient de compromettre la sûreté des personnes ou, plus sûrement, de porter atteinte à l’ordre public.

— Cette hospitalisation d’office est prononcée par un arrêté du préfet de département (le préfet de police à Paris). Regrettant quelque peu la mise à distance des autorités locales [13], Katia Lucas le rappelle en ces termes : « La procédure de placement administratif en institut psychiatrique définie à l’article L. 3213-1 du CSP reste donc réservée à ce représentant de la puissance publique déjà en charge du suivi administratif de toute personne internée d’office (art. L. 3213-3 et s. CSP), ou à la demande d’un tiers. Il lui revient encore d’ordonner, mais seulement au vu d’un “certificat médical circonstancié”, le placement d’une personne “dont les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public”. Le maire demeure ainsi l’associé historique de ce titulaire d’un pouvoir de contrainte physique - couvert par le sceau médical depuis la loi du 27 juin 1990 — dans le cadre d’une procédure spécifique. Il s’agit de l’hospitalisation d’office d’urgence, une procédure conduisant à l’adoption d’une mesure liberticide d’exception dont l’usage, par les élus, est souvent dévoyé à des fins exclusivement sanitaires. Or, il pourrait inversement l’être à des fins principalement sécuritaires en raison de la force grandissante de la thématique de l’insécurité. » [14]

Alexandre Graboy-Grobesco, supputant peut-être le risque d’arbitraire, s’interrogeait encore « sur l’existence d’un statut véritablement protecteur des personnes retenues sans leur consentement. Certains auteurs se sont efforcés de clarifier la nature des libertés et des droits des malades. Des distinctions pertinentes ont pu déjà ainsi être présentées, qu’il s’agisse en la matière de différencier les “droits de la défense”, des “droits fondamentaux” … ou encore les “droits inaliénables” des “droits friables” » [15]. De fait, l’évolution commencée avec la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé amenait à croire que « les droits et conditions de traitement des personnes hospitalisées sans leur consentement pour troubles mentaux » pouvaient connaître de réelles garanties face à l’usage de la contrainte que tout système d’internement administratif suscite inévitablement. L’emploi de l’expression « soins psychiatriques » devait ainsi en rendre compte.

— La circulaire du 11 août 2011 referme pourtant ce volet en usant d’un vocabulaire singulièrement codé, comme par exemple en évoquant « les conditions d’entrée dans les soins psychiatriques », « l’admission en soins psychiatriques », cela même s’il s’agit principalement de présenter aux préfets les moyens d’apprécier l’opportunité d’une décision d’hospitalisation « complète » ou « partielle », voire encore « sous une autre forme ». La problématique d’un contrôle juridictionnel du « bien-fondé » de l’hospitalisation d’office décidée par le préfet n’est donc plus à l’ordre du jour ; car, ce qui importe c’est le modèle choisi : l’hospitalisation complète, et la durée de l’hospitalisation.

Répétant donc les dispositions des textes législatif et réglementaire qu’elle prétend expliciter, la circulaire du 11 août 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge consolide le rôle du préfet au lieu de mettre l’accent sur la production du certificat médical qui est à la base de la décision d’hospitalisation pour soins psychiatriques. Pourtant, le Conseil constitutionnel avait explicitement rappelé que « dans l’hypothèse où ce certificat médical ne confirme pas que l’intéressé doit faire l’objet de soins en hospitalisation, les dispositions contestées conduisent, à défaut de levée de l’hospitalisation d’office par l’autorité administrative compétente, à la poursuite de cette mesure sans prévoir un réexamen à bref délai de la situation de la personne hospitalisée permettant d’assurer que son hospitalisation est nécessaire ; qu’un tel réexamen est seul de nature à permettre le maintien de la mesure ; qu’en l’absence d’une telle garantie, les dispositions contestées n’assurent pas que l’hospitalisation d’office est réservée aux cas dans lesquels elle est adaptée, nécessaire et proportionnée à l’état du malade ainsi qu’à la sûreté des personnes ou la préservation de l’ordre public » [16]. Or, l’autorité administrative adopte désormais une posture de vigile ou de contrôleur, puisque, par delà les décisions qui pourraient être prises dans un environnement médicalisé, ainsi que la circulaire l’indique, « toute modification ayant pour effet de changer substantiellement la forme de prise en charge doit être portée à la connaissance du préfet. Elle est en effet susceptible de conduire à une appréciation différente au regard des considérations d’ordre public. le préfet doit pouvoir, le cas échéant, confirmer l’évolution du programme de soins par un nouvel arrêté » [17].

Peut-être est-ce sur ce point que la circulaire du 11 août 201, qui revêt indéniablement un caractère interprétatif, se transforme en une “instruction” adressée aux préfets. En effet, elle détermine les cas dans lesquels la modification de la prise en charge souhaitée par les personnels médicaux et soignants acquiert la qualité de modification substantielle : « une modification peut être considérée comme substantielle dès lors qu’un des éléments constitutifs de la décision évolue notablement par sa fréquence (…), par sa nature ou par la durée de la prise en charge ». Or, l’un des enjeux spécifiques des dispositifs de l’hospitalisation d’office est que tout devrait être fait pour éviter de telles modifications, ou, à tout le moins, pour les limiter autant que possible.

— C’est donc dans ce schéma que le préfet est placé directement dans une fonction de domination tant à l’égard des médecins psychiatres que vis à vis de la personne ‛internée’. Le préfet qui doit, en quelque sorte, assurer le suivi du « programme de soins », est seul à apprécier des modalités de prise en charge de la personne dont il a décidé l’hospitalisation, complète ou partielle, voire suivant des formes alternatives — telles la fréquence des consultations ou l’hospitalisation à domicile et les visites correspondantes. Comme le programme de soins doit être joint à la décision — dans la mesure où il en constitue le motif —, ni le traitement médicamenteux qui pourrait être prescrit, ni la description des troubles dont souffre le patient forcé, ni les observations cliniques doivent y être portées. La vérification du bien-fondé de la décision d’internement, dont la qualité administrative ne peut être contestée, en est que plus malaisée.

L’interférence du juge des libertés et de la détention dans ce cadre, auparavant souvent souhaitée en la matière par nombre de juristes, ne modifie pas la nature intrinsèque de la décision. Elle n’a que pour effet de confirmer la qualité de “mesure privative de liberté” que constitue une hospitalisation d’office, sans consentement donc, même si elle implique des « soins psychiatriques », — notamment lorsqu’elle est énoncée pour des raisons d’ordre public. Cette dimension rejoint les indications données par le Conseil constitutionnel ; le Conseil constitutionnel avait ainsi relevé que « la liberté individuelle ne peut être tenue pour sauvegardée que si le juge intervient dans le plus court délai possible ; que, toutefois, les motifs médicaux et les finalités thérapeutiques qui justifient la privation de liberté des personnes atteintes de troubles mentaux hospitalisées sans leur consentement peuvent être pris en compte pour la fixation de ce délai » [18].

Mais, en fin de compte, elle ne concerne que les mesures d’hospitalisation complète… ce qui n’est pas sans incidence…

Nota : Les autres dispositions de la circulaire, sur la procédure ou sur la levée des mesures comme sur les cas particuliers, ne font pas là d’observations particulières.

Notes :

[1] JO 6 juill. 2011. V. sur ce point, V. Avena-Robardet, « La loi relative aux soins psychiatriques », AJ Famille 2011. 345.

[2] V. cependant, C. Castaing, « La réforme du droit des soins psychiatriques : le droit en folie ? », AJDA 2010. 1393.

[3] V. R. Noguellou, « L’hospitalisation forcée », Droit adm., janv. 2011, Focus 1.

[4] E. Péchillon, « Publication de la loi sur le soin sous contrainte. Un texte adopté en urgence avant l’échéance fixée par le Conseil constitutionnel », JCP A 2011, n° 29, act. 508.

[5] J. Prevault, « L’arrêté d’internement pris d’office au vu de certificats médicaux insuffisamment motivés équivaut à une séquestration illégale », D. 2000, p. 499.

[6] Cons. const. n° 2011-135/140 QPC du 9 juin 2011.

[7] JO 19 juill. 2011.

[8] Il est, en effet, depuis 2007, assez peu courant que les circulaires fassent état des rapports et études remis aux ministres comme étant à la source de lois ou règlements. Plus important est toutefois le rappel d’une historique de la fabrication de la loi du 5 juillet 2011, les péripéties juridictionnelles ayant alors obligé le gouvernement à revoir sa copie : Cons. const. n° 2010-71 QPC du 26 novembre 2010 (AJDA 2011. 174 note X. Bioy ; RTD civ. 2011. 101, obs. J. Hauser ; RDSS 2011.304, note O. Renaudie) et n° 2011-135/140 QPC du 9 juin 2011, op. cit.

[9] V. K. Lucas, « L’initiative de l’hospitalisation d’office : un pouvoir partagé au service d’un contrôle sanitaire et social renforcé », RDSS 2010. 1077.

[10] A. Graboy-Grobesco, « Les séjours psychiatriques sous contrainte et l’évolution des droits des malades », AJDA 2004, p. 65.

[11] L. n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation, v. A. œuret, RTD Civ. 1990. 704 ; M. Debène, AJDA 1990. 871.

[12] Notamment évoquée au titre de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, JO 5 mars 2002.

[13] La circulaire du 11 août 2011 reprend les formules de l’article L. 3213-2 du Code de la santé publique, selon lesquelles, « en cas de danger imminent pour la sûreté des personnes attesté par un avis médical ou, à défaut, par la notoriété publique, le maire ou, à Paris, les commissaires de police arrêtent, à l’égard des personnes dont le comportement révèle des troubles mentaux manifestes, toutes les mesures provisoires nécessaires ». Elle n’omet pas de signifier, au titre de ce même article, que ces mesures s’entendent « à charge d’en référer dans les vingt-quatre heures au représentant de l’État dans le département qui statue sans délai et prononce, s’il y a lieu, un arrêté d’admission en soins psychiatriques » et que « faute de décision du représentant de l’État, ces mesures provisoires sont caduques au terme d’une durée de quarante-huit heures ».

[14] K. Lucas, « L’initiative de l’hospitalisation d’office… », RDSS 2010, op. cit.

[15] A. Graboy-Grobesco, « Les séjours psychiatriques sous contrainte … », AJDA 2004, op. cit.

[16] Cons. const. n° 2011-135/140 QPC du 9 juin 2011, op. cit.

[17] L’expression « prise en charge » doit là retenir l’attention. Elle illustrerait la translation linguistique vers l’idée de « soins », mais en même temps, elle indiquerait une conversion radicale des financements associés.

[18] Cons. const. n° 2010-71 QPC du 26 nov. 2010, op. cit.
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Pr Geneviève Koubi


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