2011-06-04 (art) Rapport de l’IGAS sur les hôpitaux psychiatriques • Un article de Guy Baillon, psychiatre des hôpitaux : J’ai honte des inspecteurs IGAS, j’ai honte de leur patron l’État français, accusant de crimes passés et à venir les malades mentaux • Note par le CRPA

• Pour citer le présent article : http://goo.gl/BPKqp ou http://psychiatrie.crpa.asso.fr/113

Document du samedi 4 juin 2011
Article mis à jour le 10 février 2015

  • Note par le CRPA : Dans l’article ci-après le docteur Guy Baillon (psychiatre hospitalier retraité) prend une position proche de la nôtre. Si ce rapport de l’IGAS de mai 2011, publié en parallèle de l’adoption par l’Assemblée nationale en 2e lecture du projet de réforme de l’internement psychiatrique, souligne des dysfonctionnements dans les établissements psychiatriques extrêmement graves, dont les maltraitances sur malades de la part de personnels, c’est pour conclure à un seul défaut massif de sécurité dans ces établissements et à un accroissement des mesures de sécurité, comme à une meilleure détection de la dangerosité des patients psychiatriques… Il ne s’agit donc en rien de prôner une humanisation des conditions des hospitalisations psychiatriques et un strict respect des droits fondamentaux des patients, ce qui aurait du être la conclusion logique de ce rapport, mais au contraire, d’accroître les mesures de défiance et d’encadrement sécuritaires qui pèsent sur les patients. Dans de pareilles conditions, notre association dénonce les conclusions de ce rapport qui, pourtant, révèle des réalités dramatiques et authentiques des établissements psychiatriques. On notera en annexe de ce rapport des données statistiques utiles. Nous connaissons ainsi d’après l’annexe 4 de ce rapport, actuellement, près de 80 000 personnes tenues sous mesures de contrainte psychiatriques.
  • Rapport de l’IGAS, Inspection générale des affaires sociales, dont il est question : « Analyse d’accidents en psychiatrie et propositions pour les éviter — LALANDE Françoise , LÉPINE Carole. Inspection générale des affaires sociales. L’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) a enquêté sur les nombreux accidents (fugues, agressions, parfois meurtres ou viols) intervenant dans les hôpitaux psychiatriques. Elle a repéré, au-delà des cas individuels, des problèmes d’organisation récurrents qui favorisent leur survenue. Dans le même temps, certains établissements ont mis en œuvre des méthodes et des procédures pour prévenir la violence. Le rapport décrit les accidents, analyse les facteurs de risque et présente les bonnes pratiques. Il propose des solutions opérationnelles pour éviter la reproduction des accidents. »

Article, par Guy Baillon : "J’ai honte"

J’ai honte

J’ai honte des inspecteurs IGAS, j’ai honte de leur patron l’État français, accusant de crimes passés et à venir les malades mentaux.

J’ai honte de cet État qui oblige ses Inspecteurs à publier un rapport s’acharnant à démontrer que les malades mentaux sont dangereux et que les soignants de la psychiatrie sont des incapables.

Le but de cet éclat médiatique de lundi dernier est simple : devant la montée de plus en plus forte de la révolte des Usagers, de beaucoup de familles, des professionnels de la psychiatrie, contre une loi inhumaine sur la psychiatrie, il fallait que l’État assène un grand coup sur cette opposition mesquine !

Ce rapport a été demandé pour tenter de justifier la vérité scientifique du discours meurtrier du Président de la république du 2-12-2008 qui condamnait sans preuves devant le pays entier une catégorie de malades mentaux comme futurs criminels, à enfermer.

Pour ce faire l’État n’a pas convoqué une commission scientifique, ni un comité de sages qui auraient analysé ces assertions d’une violence inouïe. Non ! Les conseillers du Président à la veille du vote définitif de la loi consacrant cette accusation envoient deux « émissaires », Inspecteurs IGAS, missi dominici, « fonctionnaires obligés d’obéir, à la lettre, aux ordres de l’État » pour apporter des « preuves » définitives du bien fondé de son réquisitoire, ceci publiquement et avec grand fracas médiatique.

La gravité de ce rapport est de venir à ce moment précis avant le dernier vote, pour aveugler les élus hésitants. La gravité c’est de le présenter comme un rapport solide (200 pages, fatiguant) pseudo scientifique (avec auditions et bibliographie). La gravité c’est de le faire au milieu d’un grand fracas médiatique. Cette machination compte sur « l’effet d’annonce ».

J’ai honte de ces inspecteurs qui affirment que les malades mentaux constituent une catégorie ‘à part’ du reste de l’humanité potentiellement dangereuse, qui prétendent brusquement en avoir les preuves, d’abord en étudiant les « accidents » qu’ils provoquent, des « crimes ».

La supercherie !

Une petite phrase dévoile leur supercherie tout en mettant en place l’argumentation trouvée pour laver les inspecteurs de tout soupçon de faussaire, au cas où quelqu’un mettrait en doute leur démonstration.

Ils expliquent que leurs données chiffrées sont très limitées puisqu’elles portent seulement sur quelques enquêtes faites pendant 5 ans sur des « accidents » signalés. Ils précisent donc qu’il n’est pas possible d’en tirer la vérité d’une enquête statistique (page 23).

La malignité des auteurs, c’est, une fois cette phrase posée, de présenter l’ensemble du rapport comme la vraie représentation de la réalité. Sur la foi de chiffres partiels ils affirment une réalité qui n’est pas. Nous dénonçons cette mascarade comme un abus total et grave de confiance de la population, cela doit réveiller la communauté professionnelle.

Pourtant la bêtise de l’argumentation qu’ils avancent suffit à les confondre !

Ils font comme si ces accidents choisis résumaient la vérité sur ce qui se passe en France. Ils évoquent et détaillent 20 homicides ‘et tentatives’ (!), ainsi que 10 agressions sexuelles, commis par des malades ; et par de grossiers tours de passe-passe ils font croire que le nombre de crimes commis par eux est plus grand que celui commis par le reste de la population. Ils n’apportent aucune preuve, mais disent s’appuyer sur de récentes enquêtes internationales partielles, et affirment tranquillement que les malades mentaux sont plus souvent criminels et surtout certains d’entre eux (début d’une ségrégation qui ne cesse de s’amplifier ensuite).

J’ai honte qu’ils osent faire une telle présentation fausse, leur permettant de glisser à une autre affirmation : le trouble central de ces personnes pour eux est la « violence ». Qui est criminel pour eux a été violent ! Donc « Là où il y a violence, il y a crime possible ! », et comme la violence est pour eux de façon indiscutable (c’est eux qui en décident, ils n’évoquent aucun autre trouble) le trouble essentiel des malades mentaux, vous mesurez la portée de la démonstration !

Le reste du rapport leur permet de suivre ce fil qui consiste à donner des preuves de cette violence, à la débusquer, puis à édicter comment la contrôler.

On est abasourdi, confondus de tant de bêtise, mais surtout de tant de méchanceté à l’égard des usagers, et aussi des soignants. Le second volet de la démonstration prouve que les soignants ne savent pas prévenir ces violences, et qu’ils sont eux-mêmes facteurs de violence.

Les deux preuves majeures seraient les fugues des malades et l’incohérence des soignants. Pour les fugues (on croirait voir un ancien film comique avec cette assertion simpliste : « Là où il y a fugue, il y a crime !! » renversant !) le chiffre qu’ils avancent est beaucoup plus que vague : « Il y a environ 8000 fugues et comme beaucoup ne sont pas déclarées, disent-ils, on est en droit de penser qu’il y en a 14 000 ! » ce qui montre la façon dont les inspecteurs se servent des chiffres ! Et comme pendant certaines de ces fugues il y a eu 5 crimes et 7 suicides, cela veut dire que les fugues facilitent l’expression de la violence. Ces faits sont suffisants aux yeux des IGAS pour affirmer que les malades mentaux sont plus dangereux que la population générale. Pourtant ils ajoutent que, certes, la grande majorité des fugues durent quelques heures et que dans une majorité de cas ils fuguent chez eux, enfin qu’elles sont le plus souvent sans conséquences ! Il suffit pourtant que lors de quelques fugues un crime ait été commis pour affirmer que les fugues sont dangereuses, que les soignants en sont gravement responsables, alors que la solution est simple il suffit de surveiller les entrées des hôpitaux et d’imposer des badges électroniques (pour les soignants au moins !) !

Un second argument majeur est de montrer que les soignants sont incohérents ; en effet les soignants devant trois toxiques ont trois attitudes différentes, ils sont interdictifs pour l’alcool, permissifs pour le tabac, et n’ont pas de meilleur résultat que la société pour le cannabis ! à leurs yeux cette triple attitude est la preuve de l’incohérence des soignants, et comme des violences se produisent sous l’effet des toxiques cette incohérence des soignants facilite les violences ; on croit rêver ! (Au passage ils critiqueront plus loin les soignants puisque ceux-ci osent intégrer leurs trop fréquentes pauses-tabac comme temps de travail : double faute ! Rien n’échappe aux inspecteurs !)

Il faut vraiment lire ce rapport dans le détail pour voir à quel point ces arguments sont tirés par les cheveux et faux (200 pages) (en annexe quelques perles qui montrent les outils des Inspecteurs pour construire un rapport qui a été écrit pour faire monter le niveau de peur !).

Les IGAS passent en revue ensuite toute une suite de faits démontrant que les soignants sont incompétents, incohérents, et sont eux mêmes auteurs de violence.

Ils vont en conclure que tout cela confirme que le fait grave est la violence des malades mentaux, violence que les soignants ne savent pas diminuer, au contraire ils la favorisent, alors qu’il serait simple de tout faire pour la prévenir, l’anticiper. La démarche sécuritaire pour prévenir ces violences est donc essentielle : surveiller, surveiller, surveiller et former d’abord les soignants aux combats de défense contre la violence.

Devant de tels propos il est temps d’affirmer qu’il est clair que la violence est bien du côté de l’État pour oser, par inspecteurs interposés, faire de pareilles affirmations si péjoratives et erronées. La violence n’est pas du côté des malades ! Le rapport s’inverse !

Il suffit de constater déjà la violence de toute hospitalisation dite sous contrainte, et d’anticiper ce qu’elle va être quand elle sera associée aux soins sans consentement, il est temps de dénoncer le caractère d’oppression et de violence de notre société sur les malades. Ne masquons pas la réalité : ces hospitalisations sont des « internements », une atteinte à la liberté, une privation, en l’absence pourtant de tout délit, dans des espaces où les soignants « devraient avoir l’obsession d’une surveillance constate », disent les IGAS. Les malades sont « parqués » dans des espaces où ils se trouvent dans une promiscuité sans intimité avec des personnes qu’ils ne connaissent pas et qui ont des troubles insupportables pour leur entourage ; eux doivent les supporter ; dans des architectures datant du 19e siècle. Nous savons tous qu’un séjour dans de tels espaces est vécu comme une flétrissure, car tout le monde sait que pour y entrer il faut avoir été violent, ce qui veut dire, selon les auteurs, que l’on devient, à chaque violence supplémentaire, un criminel en puissance !

L’État ne veut pas comprendre que c’est sa propre violence contre les malades, déjà avec la loi de 1990, qui se déploie dans les espaces d’enfermement tant sur le plan symbolique que dans le détail de la vie quotidienne : il faut des autorisations précises pour téléphoner, pour écrire, pour avoir des visites, pour sortir, et les règles ne sont jamais claires puisque les soignants ont toujours peur (comme l’a expliqué J.-M. Delarue dans son rapport) qu’à la suite d’un manque de surveillance un incident ne survienne. Cette violence de l’enfermement est génératrice d’un climat de violence ! Ceci pour certains est pire qu’en prison où la durée et les formes d’enfermement sont précisées, à l’hôpital tout est flou, sans limite.

Devant une telle succession de violences commises au nom de l’État, ne serait-il pas juste de décider la fermeture définitive de tous les grands hôpitaux psychiatriques et leur remplacement par des espaces de soin humains en pleine ville s’appuyant sur le tissu relationnel de la ville ?

Contre ce rapport, nous affirmons que fuguer de ces espaces de violence ne saurait être une faute : en fuguer est un signe d’amélioration, c’est un signe de bonne santé. C’est évident. Nous savons en effet que toute hospitalisation sous contrainte de plus de quelques jours nous sépare brutalement de tous ceux que nous aimons, nous coupe de tout ce dont nous avons besoin quotidiennement. Une fugue de quelques heures nous permet de revoir notre famille.

J’ai honte de constater que ce volumineux rapport ne dit mot de la souffrance des malades. Rien non plus de la souffrance des familles. Celle des professionnels est inexistante.

J’ai honte de constater que, comme dans la loi sur l’obligation des soins, comme dans le triste plan psychique de l’UNAFAM, rien n’est dit de la psychiatrie de secteur qui a permis à la psychiatrie une évolution formidable grâce à la notion de continuité des soins, ni des compensations sociales apportées par la loi 2005 sur le handicap psychique, en complément.

J’ai honte de constater que le rapport n’évoque pas la réalité des troubles psychiques, mais seulement un symptôme, la violence, qu’il n’évoque pas les liens relationnels dans lesquels les troubles naissent et évoluent, rien n’est dit sur la souffrance de l’environnement humain et sur l’appui qu’ils constituent tout au long travail du soin.

J’ai honte de voir leur projet de « bonnes pratiques » résumé dans deux données centrales autour une fois encore de la violence : Il suffit pour eux de savoir bien évaluer et bien faire connaître la violence des malades. Les IGAS ont constaté que la façon dont les soignants appréciaient la violence des malades était insuffisante : donc « il faut former les soignants à l’évaluation par des tests américains sur la violence ». Ils ont constaté aussi que les informations étaient insuffisantes sur le passé des malades : quand on est informé que tel patient a montré plusieurs manifestations de violences, « on sait » qu’il va récidiver, mais ils ont observé que tous les soignants n’étaient pas informés de cela (ainsi les faits autour de la seule violence résument à leurs yeux tout ce qu’il faut savoir de la pathologie des patients : même J.-M. Delarue n’a pas entendu cela) ! Évidence fondamentale pour les IGAS. Ainsi l’avenir est tout tracé, il est dans la multiplication des fichiers et leur coordination nationale. La stigmatisation est en route et sera de plus en plus serrée.

Les IGAS ont magistralement fait le tour du problème.

Il suffit d’ajouter la formation physique au close-combat pour affronter la violence et d’enseigner « la gestion des situations d’agressivité ».

La définition simple pour le soin est donnée : le soin est « sécuritaire », il faut avoir des « stratégies sécuritaires », qui apporteront des « gains de sécurité » !

À côté certes, il y a certains mots, certaines notions qui sont absentes de ces 200 pages, la liste est longue, quelques uns pourtant :

Absents les mots psychothérapie, le mot groupe, la vigilance, l’état de conscience, le délire, la détresse, la dépression… Les entretiens autour des médicaments ? Peu importe on aura vite des dosages permettant de savoir s’ils ont bien été pris. Je vous laisse continuer la lecture…

Tous écartés, sans intérêt.

N’avez-vous pas honte comme moi ? N’avez-vous pas le cœur serré de voir quelle conception de l’homme ont les conseillers du Président qui ont ainsi « forcés » leurs Inspecteurs à tant d’affirmations ? Que pensent-ils de l’homme ? Ont-ils le droit de penser ?

Je vous laisse un instant y réfléchir vous-même. Mon ventre se noue. Je n’ose y croire.

Le soin psychiatrique, c’est pourtant simple, la parole, l’écoute, la patience, la compétence, le temps, encore le temps, et surtout d’emblée le lien avec la famille, avec les proches, puis la continuité de la relation, la confiance, l’amour, le don de soi, des irritations, des émotions, le sourire, l’amitié, des médicaments bien sûr donnés dans la confiance et le respect et en expliquant leurs effets et leurs inconvénients, tout cela sans tambour, sans loi, ni trompette faisant croire que l’on est le meilleur, mais la certitude que le meilleur n’existe pas, seul le lien de confiance importe, il est à reconstruire et nourrir sans cesse, comme l’équipe de soin à renouveler chaque jour selon la personne qu’on rencontre et pourquoi et dont la réflexion collective nous permet de réajuster sans cesse nos petits glissements, nos petites incompréhensions, nos colères, différentes avec chaque patient, tout cela avec la patience qu’une mère et son entourage mettent à tisser des liens qui attirent le bébé un peu plus haut, un peu plus loin, jusqu’à ce que lui à son tour …

En fait ce qui a vraiment déstabilisé le Président, ses conseillers, c’est le rapport tranquille, serein, incontestable du Contrôleur des espaces de privation de liberté, sans passion, sans critique, mais terrible pour l’État.

J.-M. Delarue a eu cette très grande élégance de n’accuser personne, de ne demander aucune révolte, de ne demander aucune réponse : il fait ce simple constat et nous le donne : il y a des logiques qui ne permettent pas aux hommes d’agir et de penser selon leur désir.

Quand on entre dans un espace fermé ayant pour objectif affiché les soins et que l’on veut comprendre ce qui s’y passe, sans aucune intention préalable, il est essentiel d’observer les données qui mobilisent les actions des acteurs en constatant simplement ce qu’ils font. Les hommes qui sont tenus par un certain nombre de règles, associées à des sanctions éventuelles obéissent à celles qui sont les plus fortes. Si l’objectif de soigner (qui est exercé de façon personnalisée pour chaque malade en fonction de sa personnalité, de ses troubles, ses liens, son histoire, cet objectif est heureusement « flou », car il se doit d’évoluer à tout moment en fonction de l’évolution de la personne, et de l’évolution de son entourage) est associé à l’objectif sécuritaire dont le but est d’écarter tout danger de violence, d’agression, de crime, de suicides, de fugues, il est évident que l’objectif sécuritaire sera constamment servi en premier car il parait simple à appliquer et surtout pourvoyeur de sanctions. Le sécuritaire pourtant n’est jamais certain, il faudra donc le vérifier, le renforcer sans cesse. Et au bout du compte on constatera qu’il n’y a plus d’espace pour le soin, mort au champ d’honneur du sécuritaire. Si en plus on montre que, contrairement à ce que la loi avait préparé pour éviter les excès, que le patient se saisisse des recours et puisse se plaindre, et que l’on montre que les patients ne les utilisent pas. On comprend que la logique de l’enfermement des patients empêche le soin !

La loi de 1990 toilettée est descendue en flammes par le rapport de J.-M. Delarue. Il est aussitôt clair pour tout le monde que celle de 2011 est beaucoup plus grave puisqu’elle ajoute l’utilisation incontrôlable non scientifique des médicaments envahissant la personnalité des malades sans les guérir, et qu’elle multiplie par trois l’échelle de la contention et des obligations.

Le projet 2011 en ce moment au Parlement a explosé en vol ! Le rapport des IGAS voulait protéger le Président et ses conseillers. Au contraire il les expose par sa bêtise, sa lâcheté.

J’ai honte.

Annexe

Pour mieux apprécier le caractère savant, informé et scientifique du rapport je vous livre ces quelques perles (mais vous en trouverez d’autres) — en italique mes commentaires impertinents.

P. 9 (une larme pour nos pauvres directeurs) : « Aucune incitation financière ne vient saluer les efforts vertueux d’un directeur d’établissement ou d’un chef de pôle » (l’avenir de la psychiatrie est assuré si chaque infraction à la surveillance et aux règles sécuritaires permet aux directeurs de toucher une prime, il suffisait d’y penser ! ceci dans le résumé).

P. 55 (une preuve par l’absurde) : « Le taux des meurtriers malades mentaux dépend aussi du taux de criminalité ambiant : plus la société est violente, moins la place des malades mentaux dans les homicides est importante. Inversement lorsque la société est pacifique, seuls subsistent les meurtres commis par les malades mentaux » (on se dit qu’il ne manque plus que la phrase eugéniste : supprimons les malades mentaux, il y aura moins de crimes).

P. 65 : « le désœuvrement des malades produit un ennui néfaste » (on ne met surtout pas en cause l’enfermement qui les coupe de tout ce qu’ils aiment, et pendant lequel on est constamment épié, surveillé).

P. 115 : « L’apparente rareté des conséquences graves des fautes de surveillance a tenu lieu d’excuse face aux dysfonctionnements » (ils viennent d’affirmer page après page la gravité des crimes, la multiplicité des fautes ! et voilà on apprend que c’est peu de chose ! on a du mal à en croire nos yeux).

« Le danger des fugues c’est la rupture de traitement » (ils ont pourtant affirmé qu’elles sont le plus souvent de quelques heures et à domicile).

« Le dispositif de soin ne doit pas être désinvolte, car « les malades ont été placés là pour les protéger et les empêcher de nuire et de se nuire » (l’intention est claire).

P. 117 Quelques conseils savants pour l’architecture : « il faut éviter les angles morts, et les couloirs sinueux qui ne facilitent pas la surveillance et la fluidité dans les parties communes ».

« Après avoir décidé que des unités de soins organisées sur la base de regroupements de malades homogènes, de nombreuses bonnes pratiques restent à élaborer pour la sexualité, la contention et la sortie de l’hôpital » (voilà le programme : ségrégation, fichiers informatiques, contrôle sexuel).

« Enfin il suffira de mieux informer chaque patient de ses droits et obligations, des risques de sa conduite, en essayant de tenir compte de ses choix… » (enfin ! première allusion, dans le dernier paragraphe du rapport, à la dimension humaine de la personne ! mais avec quelque précaution).


Sommaire du Rapport de l’IGAS

SYNTHÈSE

INTRODUCTION

AVERTISSEMENT MÉTHODOLOGIQUE

1. LES ACCIDENTS EN PSYCHIATRIE QUI METTENT EN JEU LA SÉCURITÉ DES PERSONNES RÉVÈLENT DES DÉFAILLANCES RÉPÉTÉES DU DISPOSITIF HOSPITALIER DE SANTÉ MENTALE

1.1. Le système de santé mentale est confronté à des violences qu’il sait mal prévenir ou gérer
1.1.1. L’IGAS et les services (ARS, ONVH) ont enquêté sur près d’une vingtaine d’homicides ou de tentatives d’homicide en cinq ans.
1.1.2. Les agressions de malades envers d’autres malades mentaux ou envers les personnels soignants sont fréquentes et pèsent sur le climat général
1.1.3. Les viols et les agressions sexuelles à l’intérieur des établissements ne sont pas des phénomènes exceptionnels
1.1.4. La maltraitance physique, dans des unités isolées, reste souvent cachée pendant plusieurs années

1.2. Les fugues et les évasions de malades hospitalisés sans consentement qui entraînent une rupture thérapeutique, sont faciles et fréquentes
1.2.1. La fréquence et le taux réel de fugues sont sous-évalués à tous les niveaux
1.2.2. Les modes opératoires ne demandent le plus souvent aucun effort particulier
1.2.3. L’évasion des détenus s’avère parfois plus difficile, mais l’hôpital psychiatrique reste pour un détenu le moyen le plus simple de s’échapper, en l’absence de garde pénitentiaire
1.2.4. La fugue d’un patient potentiellement dangereux n’est pas toujours signalée à temps aux forces de sécurité
1.2.5. Dans la majorité des cas, les fugues n’ont pour conséquence qu’une rupture thérapeutique, mais plusieurs décès se produisent chaque année au cours de ces fugues

1.3. Ces accidents engagent la responsabilité juridique des établissements pour défaut de surveillance ou d’organisation du service

2. LES FACTEURS INFLUENÇANT LA DANGEROSITÉ DES MALADES SE RÉVÈLENT MULTIPLES ET COMPLEXES

2.1. La violence subie ou provoquée par les malades mentaux est revue à la hausse dans la littérature scientifique internationale
2.1.1. Les données récentes de la littérature montrent que certaines catégories de malades ont un risque accru de commettre un homicide, même si la majorité n’est pas dangereuse
2.1.2. La faiblesse des données nationales n’est pas un argument pour penser que, dans notre pays, les choses puissent être différentes

2.2. Le confinement, la promiscuité et le désœuvrement des malades créent les conditions favorables au passage à l’acte
2.2.1. Le non-respect des droits des malades suscite des frustrations inutiles et dangereuses
2.2.2. L’utilisation abusive des chambres d’isolement contribue à accroître la tension dans les services
2.2.3. Le désœuvrement des malades suscite un ennui néfaste

2.3. La conduite des hôpitaux vis-à-vis des addictions de leurs patients est marquée par l’incohérence
2.3.1. L’alcool est partout prohibé
2.3.2. Fortement consommé par les malades, le tabac est revendiqué à leur égard par les personnels, souvent eux même fumeurs, comme « le seul plaisir qu’il leur reste » et les dommages qu’il cause sont ignorés
2.3.3. Les hôpitaux psychiatriques assistent impuissants aux trafics quotidiens de cannabis, alors que le cannabis est un facteur de psychose
2.3.4. Les autres drogues sont plus marginales

2.4. L’évaluation des critères de dangerosité individuelle pourrait progresser, mais a de toute façon des limites
2.4.1. Les outils d’évaluation clinique ne sont pas expérimentés en France
2.4.2. Les médecins ne peuvent pas à coup sûr pronostiquer la dangerosité d’un malade

2.5. L’éparpillement des informations entre les acteurs rend difficile l’appréciation de la dangerosité d’un patient
2.5.1. Le médecin dispose uniquement des éléments cliniques et des informations que le patient a bien voulu lui communiquer
2.5.2. La communication avec les proches du patient n’est pas toujours suffisante
2.5.3. Les maires ne sont pas systématiquement associés au suivi ambulatoire des patients
2.5.4. Dans certains territoires, le préfet ne disposait pas, jusqu’à récemment, des éléments nécessaires pour éclairer ses décisions

3. LES FACTEURS SYSTÉMIQUES ONT ÉTÉ JUSQU’ICI PEU DÉCRITS DANS L’ORIGINE DES DÉFAILLANCES, ALORS QU’ILS JOUENT UN RÔLE PRIMORDIAL

3.1. Les installations ne tiennent pas toujours assez compte des besoins
3.1.1. Les accès sont généralement mal aménagés et peu surveillés
3.1.2. Les allées et venues dans les unités de soins sont souvent mal gérées
3.1.3. La conception des unités pose souvent problème

3.2. L’organisation interne des établissements n’a pas suffisamment évolué pour prendre en compte les changements intervenus
3.2.1. Les réductions capacitaires hospitalières publiques sont parfois insuffisamment compensées par le développement des alternatives
3.2.2. L’organisation médicale intra-hospitalière favorise souvent le contact entre des sujets fragiles et des sujets dangereux et n’aide pas à l’élaboration de projets d’ensemble novateurs

3.3. Le suivi des malades mentaux est déterminant pour éviter les ruptures thérapeutiques et limiter les complications somatiques
3.3.1. Les traitements comportent de nombreux effets secondaires qu’il convient de surveiller attentivement
3.3.2. Les modalités d’organisation de la continuité des soins ne permettent pas toujours d’éviter la rupture thérapeutique ou la reprise d’addictions
3.3.3. La coopération avec les forces de sécurité a globalement progressé

3.4. La gestion des ressources humaines joue un rôle décisif dans la politique de prévention des accidents
3.4.1. Malgré une croissance régulière des effectifs rapportés aux lits, certains établissements peuvent connaître des déficits localisés
3.4.2. En revanche le temps de présence des personnels est presque partout réduit
3.4.3. L’expérience et la formation du personnel sont déterminantes pour garantir la sécurité des patients

3.5. Les autorités de tutelle ne contribuent pas suffisamment à l’évolution du dispositif hospitalier de santé mentale
3.5.1. La sécurisation des hôpitaux ne fait pas partie des priorités stratégiques des établissements et des autorités de tutelle
3.5.2. Des efforts d’investissement sont nécessaires pour restructurer et construire des bâtiments adaptés aux évolutions thérapeutiques

4. LES PROPOSITIONS

4.1. Un état d’esprit à changer de part et d’autre pour arriver à un équilibre

4.2. Rappel des recommandations
4.2.1. Équiper, bâtir, rénover, adapter
4.2.2. Organiser, restructurer, formaliser, gérer, former
4.2.3. Recenser, mesurer, évaluer, rechercher, expérimenter, valider, diffuser
4.2.4. Informer, communiquer, coordonner
4.2.5. Légiférer, réglementer

RECOMMANDATIONS DE LA MISSION

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES
Annexe 1 : Liste des personnes consultées
Annexe 2 : Étude de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH)
Annexe 3 : Liste des sigles
Annexe 4 : Données statistiques et épidémiologiques
Annexe 5 : Tableau détaillé des fugues répertoriées dans sept établissements
Annexe 6 : L’utilisation des chambres d’isolement
Annexe 7 : Exemples d’activités thérapeutiques
Annexe 8 : Exemples de jurisprudence administrative concernant l’engagement de la responsabilité des établissements spécialisés en sante mentale
Annexe 9 : Les effectifs de personnels
Annexe 10 : Les évolutions architecturales


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